Информированное согласие пациента на терапию

хронического гепатита В

Вы имеете возможность получить противовирусное лечение хронического гепатита В при условии Вашего согласия. Вы должны прочитать приведенную ниже информацию и задать все интересующие Вас вопросы, чтобы иметь четкое представление о том, каким образом будет проводиться лечение и какие будут использоваться лекарственные средства.

Вам не следует подписывать данную форму, пока Вам не будет полностью понятна вся изложенная ниже информация и пока на все возникающие у Вас вопросы Вы не получите исчерпывающих ответов.

Во время предварительного отбора кандидатов на лечение решение будет приниматься специальной врачебной комиссией, затем будет заполнена Ваша история болезни, куда будут вносить результаты промежуточных анализов и медицинских обследований. Эти исследования помогут Вашему врачу определить эффективность лечения, а так же наблюдать за безопасностью лечения. С порядком и очередностью проведения исследований Вас ознакомит лечащий врач. Вам необходимо посещать врача и сдавать анализы точно в установленные сроки во время лечения и 24 недели после завершения терапии. Вы должны знать, что необоснованное прекращение приема препаратов или самостоятельное уменьшение значительно уменьшает их эффективность. Во время лечения категорически недопустимо применение алкоголя и других гепатотоксических средств. При несоблюдении Вами режимов лечения и наблюдения Ваш врач имеет право прекратить курс лечения.

Применяемые препараты: схема терапии включает применение препаратов – аналогов нуклеоз(т)идов и имеет ряд побочных эффектов. К наиболее частым относятся головная боль, слабость, утомляемость, реже - диарея, диспепсия, тошнота, рвота, бессонница, головокружение, сонливость, анафилактоидная реакция, алопеция, сыпь

Вам будет назначен препарат ________________________________

Если в ходе лечения возникнут неблагоприятные симптомы, Вы должны незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу, чтобы получить соответствующую медицинскую помощью.

Вы можете обратиться к своему лечащему врачу (ф.и.о. врача)______________________________________________________________по телефону____________________________. Если ваши симптомы окажутся тяжелыми, а связаться с врачом будет невозможно, Вы должны обратиться в отделение скорой и неотложной медицинской помощи по месту жительства или ближайшей больницы.

Применяемые препараты должны быть использованы только Вами и в количествах, не превышающих тех, которые Вам предписаны лечащим врачом и в соответствии с рекомендациями по приему препарата. Препараты следует хранить в месте, недоступном для детей и лиц с ограниченными умственными способностям, в соответствиями с указанными на препарате условиями хранения.

Эффективность лечения: важно помнить, что эффективность противовирусного лечения гепатита оценивается по уменьшению активности процесса, вероятность полного излечения невысока. Однако, следует учитывать положительное влияние полученной терапии на состояние печени (уменьшение воспаления, фиброза), уменьшение вирусной нагрузки.

Следует знать, что в настоящее время показано, что подавление вируса гепатита В достигается при длительном применение (в течение нескольких лет) препаратов данного ряда. Применение препарата эффективно подавляет активность вируса в организме, но не приводит к полному освобождению от вируса и при прекращении приема возможна реактивация гепатита.

СОГЛАСИЕ

Я ознакомился (-лась) с представленной выше информацией, касающейся лечения хронического гепатита С. На все вопросы мною были получены исчерпывающие ответы и я подписываю эту форму в знак своего согласия на проведение терапии.

_______________________ ________________ «___»____2011

(ф.и.о. пациента) Подпись пациента

_______________________ ________________ «___»____2011

Лечащий врач Подпись

Приложение 1.

Лист мониторинга противовирусной терапии

Ф., и.,о. пациента, возраст, вес Диагноз (полный)

До лечения

1 нед.

2 нед.

4 нед.

12 нед.

16 нед

20 нед.

24 нед

36 нед

48 нед

24 нед после тер.

Препараты, дозы

ПЦР

+

+

+

+

+

+

Гемоглобин

Лейкоциты

Нейтрофилы

Тромбоциты

АЛТ

АСТ

Билирубин

Креатинин

ТТГ антиТПО

+

+

+

Побочные эффекты

Другое