Методические рекомендации по противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов

Предназначены для врачей-инфекционистов, терапевтов, гастроэнтерологов.

Общие сведения

Хронические гепатиты с парентеральным путем передачи представляют наибольшую угрозу для здоровья населения. По данным ВОЗ, около 300.000 человек ежегодно заболевают вирусным гепатитом В. Сегодня в мире насчитывается 3 млн. больных ХГВ, что составляет 6-10 % от общего числа хронических заболеваний печени. Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В разных странах от 1 до 5% населения поражены этим вирусом. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5%. Среди хронических заболеваний печени гепатит С стоит на первом месте и составляет 40-60 % больных. Велика также этиологическая роль вирусов В, С, D в развитии тяжелых исходов - циррозов печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Классификация хронических вирусных гепатитов (1994г., Лос-Анджелес, США)

I. По этиологии:

— хронический гепатит В

— хронический гепатит D (B+D)

— хронический гепатит С,

— хронический вирусный микст-гепатит (В+D+С; B+С и др.)

— хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии

II. По патогенезу выделяют фазу:

при гепатите В - репликации

- интеграции

при гепатите D,С - высокорепликативная

- низкорепликативная

III. По степени активности процесса:

Степень активности оценивается на основании клинико-лабораторных и

морфологических данных. Для оценки активности инфекционного процесса поводится биопсия печени с определением индекса гистологической активности (ИГА) – «индекс Knodell». Без биопсии печени активность условно можно определять по уровню цитолитического синдрома.

Активность процесс	Уровень повышения трансаминаз	Индекс гистологической активности (ИГА)
Минимальная	АЛТ до 2 N	1-3 балла
Слабовыраженная	АЛТ 2-5 N	4-8 баллов
Умеренная	АЛТ 5-10 N	9-12 баллов
Выраженная	АЛТ более 10 N	13-18 баллов

IV. По стадии (по данным биопсии и фиброэластометрии печени):

Стадию хронического гепатита характеризует выраженность фиброза печени вплоть до формирования цирроза.

	Стадия фиброза	Морфологические данные
F0	Фиброз отсутствует
F1	Слабый фиброз	расширение портальных трактов
F2	Умеренный фиброз	порто-портальные септы
F3	Тяжелый фиброз	мостовидные изменения и деформации
F4	Цирроз печени	Цирроз

Диагностика хронического вирусного гепатита

Диагноз хронического гепатита В

• HBsAg+ более 6 месяцев

• HBV DNA в сыворотке крови > 20 000 МЕ/мл (10⁵ копий/мл)

• Персистирующее или интермиттирующее повышение значений АЛТ/АСТ

• Гистологические признаки умеренного или тяжелого воспаления ткани печени

Диагноз “носительство вируса гепатита В” (инаппарантная форма хронического вирусного гепатита)

• HBsAg+ более 6 месяцев

• HBeAg - , anti-HBe +

• HBV DNA в сыворотке крови < 2 000 МЕ/мл (10⁴ копий/мл)

• Постоянно нормальные значения АЛТ/АСТ

• Отсутствие некровоспалительной активности при биопсии печени (ИГА менее 3 баллов)

У привитых от гепатита В лиц в крови циркулируют только anti-HBS IgG (защитный титр 10 Ме/мл), т. к. вакцина содержит только HBS антиген!

Диагноз хронического гепатита С:

• Маркеры гепатита С (HCV RNA, antiHCV ) более 6 мес.

• Повышение АЛТ

В в ы с о к о р е п л и к а т и в н у ю ф а з у в крови определяются :

RNAHCV в высоких титрах > 10⁵ копий/мл

antiHCV к неструктурным белкам (NS_3, NS_4, NS₅),

antiHCVcore IgM

В н и з к о р е п л и к а т и в н у ю ф а з у:

RNAHCV не определяется или определяется в низких титрах <10⁵ копий/мл.

antiHCV к неструктурным белкам (NS_3, NS_4, NS₅),

antiHCV сумм.

Говорить о носительстве antiHCV можно при условии, когда при длительном наблюдении у пациента определяются только суммарные антитела, и более нет никаких проявлений инфекционно-воспалительного процесса. Если хотя бы однократно регистрировалось повышение АЛТ, определяется увеличение печени, ее изменения при УЗИ-исследовании, следует говорить о хроническом гепатите С.