3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

—	Клиника и диагностика поражений ядовитыми растениями: белена, дурман, болиголов пятнистый, вех ядовитый, чемерица Лобеля, паслен сладко-горький, волчье лыко, лютик ядовитый.
—	Клиника и диагностика поражений ядовитыми грибами: строчки, мухомор, бледная поганка, волоконница шерстистая, опенок серно-желтый ложный, паутинник особенный.
—	Клиника и диагностика поражений ядовитыми насекомыми, ядовитыми змеями, земноводными.
—	Объем помощи при указанных поражениях на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

Учебный вопрос. Клиника и диагностика поражений ядовитыми растениями: белена, дурман, болиголов пятнистый, вех ядовитый, чемерица Лобеля, паслен сладко-горький, волчье лыко, лютик ядовитый.

Белена черная (Hyoscyamus niger)

• Растет на огородах, мусорных

ямах, на обочинах дорог,

около жилья.

• Hyoscyamus – растение, поедаемое свиньей.

• гиасциамин, атропин, скополамин - алкалоиды белены.

• ядовиты для человека все части растения.

• Симптомы отравления: сухой кашель, сухость слизистых, осиплость голоса, гиперемия кожи, тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, атония кишечника, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги.

Болиголов пятнистый (Conium maculatum)

• Произрастает повсеместно, чаще по берегам водоемов, каналов.

• Конеин, коницин – алкалоиды.

• Ядовиты для человека все части растения.

• листья сходны с листьями петрушки. Семена – с семенами укропа.

• Conium – умерщвление,

• Вытяжкой из болиголова был отравлен Сократ,

• Симптомы отравления: никотино- и курареподобное действие.

Тошнота, рвота, бледность, мидриаз, нарушение аккомодации, слюнотечение, головокружение, нарушение глотания, психомотороное возбуждение, судороги, восходящий паралич мышц, потеря кожной чувствительности.

- Контактный дерматит (сок растения).

Дурман обыкновенный (Datura stramonium)

• Распространен в южных районах Беларуси,

• Произрастает у жилья, на пустырях, на огородах, по склонам речных берегов,

• Ядовиты все части растения,

• Гиасциамин, атропин, скополамин – алкалоиды,

• Клиника отравления сходна с таковой при отравлении беленой: развивается холинолитический синдром.

Паслен сладко-горький (Solanum dulcamara)

• Встречается по всей территории Беларуси: нередко в прибрежных кустарниках, по краям болот, ольшаниках,

• Ядовиты ягоды, особенно незрелые,

• Соланин – алкалоид с нейротоксическим действием,

• Симптомы отравления: рвота, понос, боли в животе, головокружение, видение предметов в желтом цвете, галлюцинации, тремор, судороги.

• Похожа клиника отравления зелеными клубнями картофеля.

Вех ядовитый (цикута) Cicuta virosa

• Произрастает повсеместно,

• Ядовиты все части растения. Особенно опасны весною сочные побеги, т.к. содержат много сахара и сладкие на вкус,

• Выделяет фитонциды, способные вызывать отравления у животных,

• Цикутотоксин – нейротоксичный алкалоид,

• - Симптомы отравления: через 20 минут тошнота, рвота, боли в животе. Чувство холода во всем теле, понижение тактильной кожной чувствительности. Головокружение, сильные клонико-тонические судороги, нарушение дыхания, деятельности ССС.

Чемерица Лобеля (чемерица белая) - Veratrum lobelianum

• Растет на сырых лугах, в густых кустарниках.

• Ядовиты все части растения.

• Алкалоиды: гермин, протоверин, вератримин, гермерин, вератрозин – кардиотоксическое действие,

• Симптомы отравления: першение царапание в носу, глотке, пищеводе, тошнота, рвота, боль в животе, слюнотечение, сильная головная боль, головокружение, нарушение внутрисердечной проводимости. В тяжелых случаях – острая сердечно- сосудистая недостаточность, судороги.

Лютик ядовитый (Ranunculus scleratus)

• Произрастает повсеместно, луговая трава. В период цветения образует золотисто-желтый аспект луга,

• Ядовиты наземные части растения,

• Лактон, протоанемонин, ранункулин – алкалоиды с нейротоксичным действием,

• Симптомы отравления: жжение во рту, пищеводе, желудке, тошнота, рвота, понос, боли в животе, угнетение сознания, судороги, падение АД.

• При попадании на кожу сока растения может развиться дерматит.

Заключение по вопросу. Таким образом, растения, способные вызвать поражение, встречаются довольно часто в местах обитания человека. Признак ядовитости может быть отмечен в разное время развития растения. Клиника поражения весьма разнообразна.

Учебный вопрос. Клиника и диагностика поражений ядовитыми грибами: строчки, мухомор, бледная поганка, волоконница шерстистая, опенок серно-желтый ложный, паутинник особенный.

Бледная поганка (Amanita phalloides)

• Фаллоидины: фаллоин, фалликсин, фаллин – разрушают гепатоциты, эритроциты, лейкоциты.

• Соматотоксины: аманитин, аминин – разрушают клеточное ядро.

• Симптомы отравления: неукротимая рвота, сильная боль в животе, обильный жидкий стул, зачастую с кровью. Развивается дефицит жидкости, электролитные нарушения, падает АД, олигурия, угнетается сознание, развиваются судороги. Ко 2-3 суткам развивается токсический гепатит, гемолиз, ОПН.

Мухомор красный (Amanita muscaria)

• Мускарин – ядовитое вещество с парасимпатикотропным действием.

• Буфатенин – токсин с галлюциногенным действием.

• Симптомы отравления: через 40 минут возникает тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул, слюнотечение, слезотечение, одышка, МИОЗ, нарушение сердечного ритма, судороги, кома, падение АД.

Волоконница шерстистая (Inocybe lanuginosa): содержат мускарин, мускаридин. Клиника отравления сходна с таковой у красного мухомора (парасимпатикотропное действие).

Опенок серно-желтый ложный (Hypholoma fasciculare): содержат фаллотоксины и соматотоксины. Клиника отравления такая же как при отравлении бледной поганкой (гепатит, гемолиз, ОПН).

Строчок обыкновенный (Gyromitra sculenta): Основным действующим началом являются гельвеловая кислота. Симптомы отравления появляются через 6—10 часов (иногда через 2—4 часа). Отмечаются тошнота, рвота, диспепсические явления, увеличение печени и боль в правом подреберье, желудке, повышение температуры тела, гемоглобинурия. Прогрессирующее течение приводит к гемолитической желтухе, токсическому гепатиту с последущим развитием почечно-печеночной недостаточности, дисфункции сердечно-сосудистой системы.

Паутинник особенный (Cortinarius speciossimus): Содержат мускарин, мускаридин. Клиника отравления сходна с таковой у красного мухомора. Смертельным может стать даже маленький кусочек гриба.

Заключение по вопросу. Таким образом, грибы обладают довольно токсичными ядами, действие которых приводит к выраженным нарушениям жизненно важных функций организма.

Учебный вопрос. Клиника и диагностика поражений ядовитыми насекомыми, ядовитыми змеями, земноводными.

Из ядовитых змей на территории Беларуси обитает один вид — гадюка обыкновенная (Vipera berus). Обыкновенная гадюка обитает на территории всей республики. Чаще встречается в заболоченных лесах. Яд гадюки вырабатывается в видоизмененных слюнных железах и выделяется из ядопроводящих зубов. Яд содержит випертоксин, фосфолипазу, лецитиназу, обладает гематотоксическим и цитотоксическим действием.

Через несколько минут вокруг места укуса появляется краснота и припухлость. Отек тканей нарастает в течение 1—3 дней, отмечается сильная боль. Иногда на месте укуса появляются пузыри и некрозы. Ощущается горький вкус во рту, появляется тошнота, иногда рвота, одышка, учащение пульса, головокружение, расширение зрачков, тремор пальцев, повышение температуры тела и пульса. Вскоре развивается гемолиз, гематурия. Быстро наступает олигоанурия, нарастает анемия, развивается гиперкалиемия. Больные заторможены, сонливы, впадают в обморочное состояние, иногда возбуждены, могут отмечаться судороги.

Наибольшую актуальность в клинической токсикологии представляют укусы пчел, ос, шмелей, шершней. Число укусов этими насекомыми растет в связи с развитием туризма, выездами детей в оздоровительные лагеря, развитием пчеловодства.

Несмотря на существенные различия в составе действующих компонентов яда пчел, ос, шершней и шмелей, клиническая картина интоксикации сходна. Степень тяжести зависит от дозы (числа укусов), места укусов и индивидуальной чувствительности организма. При ужалении 10—15 пчелами боль и небольшой местный отек вскоре исчезают. Отравление развивается при ужалении 150—200 пчелами, ужаление 400—500 пчелами проявляется тяжелыми отравлениями, требующими оказания неотложной помощи. Причина смерти от однократных ужалений связана с анафилактическим шоком и различной степенью аллергических проявлений.

К ядовитым насекомым, обитающим на территории Беларуси, относят пауков-нарывников. Ядовитые свойства шпанок, маек, нарывников известны очень давно. Эти жучки не имеют ранящего аппарата, при раздавливании их на поверхности кожи развивается дерматит. Яд – контаридин, вырабатывается в половом аппарате и разносится по всему телу.

Клиническая картина отравления зависит от способа поступления яда.

Чаще наблюдаются кожные формы поражения. Наиболее часто поражаются открытые участки тела - руки, шея, лицо. На месте поражения развивается гиперемия, переходящая в папулезную сыпь или появляются крупные волдыри. Майки, шпанки, нарывники поражают в основном устья фолликул, вызывая образование папул с переходом в пустулы и с возникновением характерных крупных волдырей.При попадании яда внутрь развивается гастроэнтерит, нефрит. Смертельная доза 0,02 г, 1 насекомое может содержать 0,052 г.

На территории республики обитают 2 вида жаб: ряпуха серая и ряпуха зеленая, которые представляют небольшой токсикологический интерес ввиду редких поражений.

Ядовитой у этих земноводных является слизь, выделяемая околоушными кожными железами, Слизь содержащая гликозиды буфотонин и буфотоксин, близкие по активности к строфантину. Отравления развиваются чаще у детей при попадании слизи в организм перорально с загрязненных рук. Характер токсического действия яда заключается в кардиотоксическом и местном раздражающем действии на желудочно-кишечный тракт. Клиническая картина отравления: отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота), последствии присоединяются нарушения ритма сердца: брадикардия, реже тахикардия, экстрасистолия, мерцание и фибрилляция желудочков. Падение АД, цианоз, судороги, потеря сознания.

Заключение по вопросу. Таким образом, отношение человека к представителям земноводных, пресмыкающихся, насекомым должно быть настороженным.

Учебный вопрос. Объем помощи при указанных поражениях на этапах медицинской эвакуации. Прогноз.

При пероральном отравлении ядами растительного происхождения и грибами:

Неотложные мероприятия: промыть желудок «ресторанным» способом, дать сорбент, слабительное, госпитализировать в стационар.

Врачебные мероприятия: промыть желудок зондовым способом, повторно применить сорбент и слабительное. Наладить дезинтоксикационную терапию .Оценить нарушения жизненно важных функций организма и провести их коррекцию.

При достоверном выявлении яда, попавшего в организм, добавить к лечению антидот (при его наличии): при отравлении мухомором – атропин.

При укусе змеей:

Первая помощь заключается в:

- выдавливании первых капель крови и отсасывании яда кровоотсасывающей банкой, в крайнем случае ртом, если отсутствуют повреждения слизистой оболочки.

- Ранку промыть 1% раствором перманганата калия.

- При укусе в конечность производят ее иммобилизацию, местно — холод.

При оказании доврачебной помощи ранку обкалывают 0,5% раствором новокаина с 0,3—1 мл 0,1% раствора адреналина.

Врачебная помощь:

Быстрейшее введение противозмеиной сыворотки по следующей схеме:

- при легких отравлениях — 500—1 000 АЕ;

- при отравлениях средней тяжести — 1500 АЕ;

- при тяжелом отравлении 2 000—2 500 АЕ, (до 3 000 АЕ).

При легких отравлениях сыворотку вводят подкожно в межлопаточную область, при тяжелом - внутривенно медленно. Перед введением сыворотки - проба по Безредко. Вводят также противостолбнячную сыворотку по Безредко. Для борьбы с болевым синдромом больным вводят анальгетики. Назначают антигистаминные, седативные препараты. Гепарин в дозе 15 000 ЕД внутривенно капельно, преднизолон до 60—120 мг. С целью профилактики вторичной инфекции назначаются антибиотики. Для профилактики гемолиза эритроцитов - ингибиторы протеаз.

Помощь при поражениях ядом перепончатокрылых:

- необходимо немедленно удалить жало пчелы. Чем дольше оно находится в ткани пострадавшего, тем больше в организм поступает яда.

- В жало входят ядовитые железы, ядовитый пузырек, первый узел, который вызывает автоматическое выделение яда из жалящего аппарата.

- Жало удаляют не щипком пальцев, а пинцетом, или бритвой с тем, чтобы яд не выдавливался в ткани.

- Ранку после удаления жала протирают раствором нашатырного спирта или спиртом-ректификатом, одеколоном. Место прижигают, местно — холод, используют преднизолоновую мазь.

С развитием общетоксических явлений больным показан постельный режим. Атигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Анальгетики: промедол 1% раствор 1 мл подкожно, жаропонижающие препараты — анальгин. В связи с отсутствием специфической сыворотки используют противозмеиную или противокаракуртовую сыворотку.

Противокаракуртовая сыворотка вводится:

- при легких отравлениях – 200—250 ДЦЛ;

- при отравлениях средней тяжести — 500—1 000 ДЦЛ;

- при тяжелых — 1 500—2 000 ДЦЛ.

При возникновении бронхоспазма вводят эуфиллин. При продолжительном коллапсе — полиглюкин. При отеке гортани, развивающемся вследствие укуса насекомого в область верхних дыхательных путей и угрозе асфиксии, прибегают к интубации или трахеостомии. В случае ужаленья роговицы глаза в конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор новокаина, а затем закладывают гидрокортизоновую мазь.

Ядовитые насекомые

Помощь при поражении кожи:

- обмывание водой.

- местно накладывают повязки с анестезином, гидрокортизоновой мазью.

При попадании яда внутрь — промывание желудка, слабительное, активированный уголь внутрь.

Ядовитые земноводные

Промывание желудка, солевое слабительное, активированный уголь внутрь. Детоксикационная гемосорбция. Внутривенно капельно вводят 500 мл 0,5% раствора хлорида калия, 20 мл 10% раствора тетацина кальция в 300 мл 5% раствора глюкозы. Внутримышечно — 5 мл 5% раствора унитиола, по 1—2 мл 30% раствора витамина Е 4 раза в сутки. При брадикардии — подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина. При мерцании желудочков — 5 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно.

Заключение по вопросу. Своевременно оказанная помощь больному позволяет спасти ему жизнь и минимизировать последствия отравления. Знания основ оказания помощи при отравлениях ядами природного происхождения необходимы каждому врачу.