3. Курация больных (анализ архивных историй болезней, синдромосходных больных).

4. Клинический разбор курируемых больных (архивных историй болезней, синдромосходных больных) с обсуждением учебных вопросов:

—	Отравляющие и высокотоксичные, вещества нарушающие кислородтранспортные функции крови: карбонилы металлов, монооксид углерода, анилин, нитробензол, нитриты, взрывные и пороховые газы, мышьяковистый водород (арсин).
—	Отравляющие и высокотоксичные вещества, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики: синильная кислота и её соединения.
—	Токсикологическая характеристика монооксида углерода, синильной кислоты, цианидов, нитробензола, анилина.
—	Патогенез и клиническая характеристика отдельных форм поражений. Особенности клинических проявлений при поражении хлорцианом.
—	Основные методы антидотной терапии. Антидоты. Симптоматическая терапия.
—	Организация медицинской сортировки пораженных и терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации.
—	Прогноз. Военно-врачебная экспертиза.

Учебный вопрос. Отравляющие и высокотоксичные, вещества нарушающие кислородтранспортные функции крови: карбонилы металлов, монооксид углерода, анилин, нитробензол, нитриты, взрывные и пороховые газы, мышьяковистый водород (арсин).

Классификация ОВТВ общеядовитого действия в соответствии с особенностями механизма их токсического действия.

1. ОВТВ, нарушающие кислородтранспортные функции крови.

1.1. Нарушающие функции гемоглобина.

1.1.1. Образующие карбоксигемоглобин (монооксид углерода, карбонилы металлов).

1.1.2. Образующие метгемоглобин (оксиды азота, ароматические нитро- и аминосоединения, нитриты и др.).

1.2. Разрушающие эритроциты (мышьяковистый водород).

2. ОВТВ, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики.

2.1. Ингибиторы ферментов цикла Кребса (производные фторкарбоновых кислот).

2.2. Ингибиторы цепи дыхательных ферментов (синильная кислота и ее соединения).

2.3. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования (динитро-ортокрезол, динитрофенол).

Овтв, нарушающие кислородтранспортные функции крови:

Монооксид углерода (СО) является продуктом неполного сгорания углеродсодержащих веществ, когда процесс сгорания происходит в условиях недостаточного поступления воздуха. СО-бесцветный газ, не имеющий запаха, с низкой плотностью по воздуху (0,97).

Карбонилы металлов : соединения металлов с монооксидом углерода (пентакарбонил железа и тетракарбонил никеля)-вещества легко разлагающиеся с образованием СО. Оба токсиканта представляют собой бесцветные летучие жидкости, пары которых в 6 раз тяжелее воздуха, на местности образуют нестойкие зоны заражения. Действуют как ингаляционно, так и через неповреждённую кожу. В крови разрушаются с образованием СО. Собственно карбонилы металлов действуют как пульмонотоксиканты с развитием токсического отёка лёгких.

Анилин и нитробензол : относятся к нитро- и аминосоединениям, по механизму действия и картине острого отравления весьма сходны. Действие на кровь сопровождается появлением в эритроцитах метгемоглобина, сульгемоглобина, телец Гейнца. Спустя нескольких суток развивается гемолиз. Применяются в производстве красителей, фотоматериалов, в качестве компонентов ракетного топлива.

Нитриты: производные азотистой кислоты: либо её соли (азотистокислый натрий), либо простые эфиры спиртов (изопропилнитрит). Обладают выраженной метгемоглобинобразующей активностью и сильным расслабляющим действием на кровеносные сосуды. Применяются в производстве красителей, производстве резины, гальванотехнике.

Взрывные (пороховые газы): при стрельбе, взрывах, запуске ракет образуются токсические вещества, получившие название взрывных или пороховых газов. Наибольшее токсикологическое значение в составе взрывных газов имеют монооксид углерода, оксиды азота и диоксид углерода. Различают следующие формы течения отравлений взрывными газами:

а) по типу интоксикации монооксидом углерода- образование в крови карбоксигемоглобина.

б) по типу интоксикации оксидами азота- обладают удушающими и раздражающими свойствами, вплоть до развития токсического отёка лёгких, а также к развитию кислородного голодания гемического типа вследствии образования метгемоглобина.

в) «опьянение от пороха)- наркотическое действие диоксида углерода.

г) атипические, или смешанные формы, не имеющие определенной дифференцированной картины отравления.

Мышьяковистый водород (Арсин)- соединение мышьяка, бесцветный газ со слабым чесночным запахом. Широко используется при производстве анилиновых красителей. Выделяется как побочный продукт при взаимодействии кислот с металлами, содержащими в качестве примеси мышьяк (травление металлов, получение водорода, зарядка аккумуляторных батарей и т.д.)

Единственный способ поступления в организм- ингаляционный. Поступив в кровь, вещество проникает в эритроциты и клетки других органов и тканей. В период воздействия арсин не оказывает раздражающего действия и контакт с токсикантом может пройти незамеченным. Мышьяковистый водород является типичным представителем гемолитических ядов, что и определяет клиническую картину острых отравлений.

Заключение по вопросу. К ОВТВ нарушающим кислородтранспортные функции крови относятся большая группа химических соединений с различным механизмом токсического действия. Одни из них взаимодействуя с гемоглобином образуют высоко-токсичные соединения (карбоксигемоглобин- монооксид уллерода, карбонилы металлов или метгемоглобин - оксиды азота, нитро- и аминосоединения), другие (мышьяковистый водород)- непосредственно разрушают эритроциты.

В результате нарушается способность гемоглобина доставлять клеткам кислород, что приводит к развитию гемической гипоксии, которая определяет клиническую картину отравления и тактику проведения лечебных мероприятий.

Учебный вопрос. ОВТВ, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики.

Синильная кислота синтезирована впервые в 1782 году шведским химиком Шееле. Во время первой мировой войны синильная кислота впервые была применена против немцев французским командованием на реке Сомме 1 июля 1916 года. Во время второй мировой войны некоторые дериваты синильной кислоты (циклоны) использовались фашистами для массового уничтожения заключенных в концентрационных лагерях.

В мирное время синильная кислота и ее соли широко используются в промышленности (для извлечения золота и серебра из руд, золочения и серебрения металлов, крашения и протравливания тканей, производства пластических масс). В сельском хозяйстве производные синильной кислоты широко используются для борьбы с вредителями сельскохозяйственной продукции в качестве фумигантов.

Заключение по вопросу. Синильная кислота и её соединения (цианиды), в виду их высокой токсичности и широкого применения в химической промышленности и народном хозяйстве, могут вызывать очаги массового поражения, в результате аварий на производстве, возможны бытовые отравления.

Не исключается возможность их применения в качестве боевых отравляющих веществ и в террористических целях.

Учебный вопрос. Токсикологическая характеристика монооксида углерода, синильной кислоты, цианидов, анилина и нитробензола,

Монооксид углерода (СО) является продуктом неполного сгорания углеродсодержащих веществ, когда процесс сгорания происходит в условиях недостаточного поступления воздуха. СО-бесцветный газ, не имеющий запаха, с низкой плотностью по воздуху (0,97). В воде и плазме крови растворяется мало (около 2% по объёму), лучше в спирте. Плохо сорбируется активированным углем. Обезвреживание монооксида углерода в противогазах осуществляется с помощью специальных приставок к противогазам - гопкалитовых патронов.

Несмотря на значительную токсичность, большая летучесть окиси углерода и невозможность создать на местности необходимых для массового поражения концентраций не позволяет использовать это вещество в качестве БОВ.

Отравление монооксидом углерода происходит только ингаляционным путем. Отмечается различная видовая и индивидуальная чувствительность к окиси углерода.

Предельно допустимая концентрация в воздухе рабочих помещений равняется 0,02 мг/л.

Токсичность монооксида углерода для человека (по Гендерсону и Хаггарду)

Концентрация монооксида углерода (мг/л)	Действие на организм
0,11	Переносима в течение нескольких часов
0,45 – 0,6	Переносима без заметного действия в течение часа
0,7 – 0,8	Заметное действие после часового воздействия
1,0 – 1,4	Неприятные, но не опасные симптомы
1,7 – 2,3	Опасна после часового воздействия
4,6 и выше	Смерть при воздействии менее одного часа

Синильная кислота бесцветная, прозрачная, легкоподвижная жидкость с запахом горького миндаля, температурой кипения 25,7^оС, замерзания –13,4^оС, удельным весом 0,93. Хорошо растворяется в воде, алкоголе и этиловом эфире. Пары синильной кислоты плохо поглощаются активированным углем, но хорошо сорбируются другими пористыми материалами. Является нестойким ОВ, в связи с чем дегазация в очагах заражения синильной кислотой не проводится.

Она вызывает поражение при вдыхании ее паров, при приеме с водой или пищей и при действии ее паров или растворов на незащищенные кожные покровы. В боевых условиях основной путь поражения - ингаляционный. При проникновении через незащищенную кожу легкие симптомы отравления появляются при концентрации 0,024 - 0,048 мг/л, смертельной токсической дозой считается 7 - 12 мг/л. При поступлении внутрь с зараженной водой или пищей солей синильной кислоты смертельное отравление развивается при дозе 70 мг. При ингаляционном поражении токсодоза LCt₅₀=2 мг х мин/л. Синильная кислота относится к некумулятивным ядам

Синильная кислота - родоначальник большой группы химических соединений, объединенных общим названием «цианиды». Известны различные группы химических соединений, содержащих в молекуле циан-ион. Среди них нитрилы (синильная кислота, дициан, цианистый калий, цианистый натрий, хлорциан, пропионитрил), изонитрилы (фенилизонитрил-хлорид), цианаты (фенилцианат), изоцианаты (метилизоцианат, фенилизоцианат), тиоцианаты (роданистый калий), изотио-цианаты (метилизотиоцианат). В виде амигдалина цианиды содержатся в семенах горького миндаля (2,5—3,5%), в косточках персиков (2—3%), абрикосов и слив (1-1,8%), вишни (0,8%) и др.

Изоционаты и изотиоционаты обладают раздражающим и удушающим действием. Общеядовитое действие проявляют нитрилы и изонитрилы. Высокой токсичностью отличаются хлорциан, бромциан, а также пропионитрил, лишь в 3-4 раза уступающий по токсичности цианистому калию.

Анилин - вязкая, бесцветная, маслянистая жидкость, темнеющая на воздухе и на свету. Летуч, имеет характерный запах, горюч. Взрывоопасен при температуре выше 40^ос. Мировое производство анилина- более 1 млн тонн в год. Применяется в производстве лекарственных веществ, антиоксидантов, фотоматериалов, красителей и т. д. При авариях образует зоны стойкого химического заражения. Пути поступления в организм: ингаляционное, через неповрежденную кожу, при приеме через рот.

Нитробензол- слегка желтоватая жидкость с запахом горького миндаля, плохо растворимая в воде, хорошо в органических растворителях, спирте, жирах.

При авариях образует зоны стойкого химического заражения. Ингаляция паров в концентрации 0,5 г/м³ в течении часа приводит к развитию острой интоксикации. Проникает в организм через органы дыхания и неповрежденную кожу, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте.

Механизм токсического действия связан с образованием метгемоглобина, кроме того обладает бластомогенным и мутагенным эффектом. Широко применяется в лакокрасочной промышленности.

Заключение по вопросу. При рассмотрении токсикогогической характеристики рассматриваемой группы отравляющих веществ, следует особенно подчеркнуть:

1. Их высокую токсичность при различных способах проникновения в организм.

2. Способность образовывать очаги стойкого химического заражения (анилин, нитробензол).

3. Основные токсикологические эффекты связаны с развитием тяжелой гипоксии всех органов и тканей, в результате нарушения кислородтранспортных функций крови и нарушения тканевых процессов биоэнергетики.

4. Обратить внимание, что некоторые вещества (изоционаты и изотиоционаты обладают раздражающим и удушающим действием), что может привести к развитию токсического отека лёгких.

Учебный вопрос. Патогенез и клиническая характеристика отдельных форм поражений. Особенности клинических проявлений при поражении хлорцианом