4 Естественные и искусственные кислородные среды.

Эритроцитарные среды

В зависимости от условий получения, присутствия дополнительных растворов, применение лейкофильтрации и облучения выделяют следующие виды эритроцитарных средств:

- эритроцитарная масса нативная;

- эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами;

- эритроцитарная масса с удаленным тромбослоем;

- эритроцитарная взвесь.

Эритроцитарная масса – компонент крови, который состоит из эритроцитов (70-80%) и плазмы (20 – 30%) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов. Гематокрит ЭМ состовляет 65 – 75%, гемоглобина в одной дозе не менее 45г. При указанном гематокрите обеспечивается возможность хранения ЭМ при 4 С в течение 21 суток. К концу срока хранения уровень гемолиза в ЭМ не должна превышать 0,8% общего содержания гемоглобина.

Современные критерии пригодности эритроцитарной массы:

- сохранность (после размораживания) не мене 80% исходного количества клеток;

- содержание остаточного глицерина менее 1%, осмолярность не более 340 мосм/л;

- концентрация свободного гемоглобина не выше 2 г/л;

- уровень АТФ и суточная приживаемость эритроцитов в организме не менее 70%;

- примесь лейкоцитов в дозе не более 0,1*10.

Требования к методике подготовки и проведения трансфузии:

1. Перед трансфузией контейнер с ЭМ выдерживают при комнатной температуре в течение 30 – 40 мин или используют специальные устройства для подогревания вводимой трансфузионной среды.

2. Врач должен лично провести следующие контрольные исследования:

- определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными истории болезни пациента;

- определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными этикетке контейнера;

- провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе АВО и резус-фактору;

- провести биологическую пробу.

3. Запрещается переливать кровь или ее компоненты из одного контейнера нескольким больным.

4. В течение 2 часов после гемотрансфузии реципиент должен соблюдать постельный режим и находится под врачебным наблюдением.

5. После трансфузии необходимо провести клинический анализ крови и мочи.

6. После переливания контейнер с остатками трансфузионной среды хранят в холодильнике в течение 2 суток.

7. Все действия врача, переливающего кровь или ее компоненты, так же, как и показания к гемотрансфузии, должны быть зафиксированы в истории болезни пациента.

ЭМ имеет высокую вязкость, что затрудняет переливание этой гемотрансфузионной среды в интенсивном режиме. Для улучшения реологических свойств непосредственно перед трансфузией допускается добавление в контейнер 50 – 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Преимущества эритроцитарной массы по сравнению с цельной консервированной кровью:

1. Более высокая кислородно-транспортная емкость в меньшем объеме.

2. Низкое содержание продуктов распада клеток и белков плазмы, консервирующего раствора, микроагрегантов и вазоактивных веществ, что сокращает риск токсичности.

3. Минимальное содержание иммуногенных факторов, практическое отсутствие белков плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов, факторов гемокоагуляции, что сокращает риск инфицирования и возникновения иммунологических конфликтов.

4. Перелитая единица ЭМ должна повышать гематокрит приблизительно на 3%.

Показания к применению эритроцитарной массы:

1. Острые постгемморагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей; желудочно-кишечные кровотечения; кровопотери при хирургических вмешательствах). Для лечения острой кровопотери рекомендуется переливание ЭМ со сроком хранения до 5 суток.

2. Кровопотери более 20% ОЦК,

3. Содержание гемоглобина менее 75 г/л, гематокрит менее 25%.

4. Тяжелые формы железодефицитных анемий (особенно у пожилых лиц, при выраженных изменениях гемодинамики).

5. Анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь, почечная недостаточность.

Отрицательные эффекты и недостатки эритроцитарной массы:

1. ЭМ содержит низкое количество тромбоцитов и факторов свертывания и сама по себе не эффективна как средство, увеличивающее ОЦК.

2. Вызывает угрозу инфицирования, развития аллергических реакций и возникновения иммунологических конфликтов.

3. Количество в банках крови не соответствует необходимым потребностям в ней.

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами.

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, получается в результате ее центрифугирования и аспирации лейкотромбоцитарного слоя, вместе прилегающим к нему небольшим слоем эритроцитов. В результате этого удаляется до 90% лейкоцитов. До недавнего времени ЭМ, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами, с меньшим содержанием плазмы обозначали как эритроконцентрат. Доза ЭМ без лейкотромбоцитарного слоя составляет около 250 мл, содержащийся в ней гемоглобин не менее 45 г/л, гематокрит 65 – 75 %.

Показания к применению ЭМ, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами.

1. Используется при проведении повторных и частых курсов гемотерапии, когда может развиться аллоиммунизация к лейкоцитам, тромбоцитам и белкам плазмы.

Преимущество ЭМОЛТ:

1. Уменьшение частоты посттрансфузионных реакций негемолитического типа.

2. Снижение количества осложнений, зависящих от содержания в эритроцитарной среде лейкоцитов и микросгустков.

Эритроцитарная взвесь, размороженную и отмытую, получают после центрифугирования крови ( со сроком хранения 7 суток), удаление плазмы, лейкотромбоцитарного слоя с последующим повторным отмыванием изотоническим раствором хлорида натрия. Процедуру отмывания повторяют 2 – 3 раза.

Существуют методы консервирования крови при положительных и отрицательных температурах. Для криоконсервирования эритроцитарной взвеси эритроцитарной взвеси используют следующие температурные режимы:

- умеренно низкие (от -40С до -60 С), позволяющие выдерживать срок хранения в несколько месяцев;

- ультранизкие (-198С), позволяющие продлевать срок хранения до 10 лет и более.

Современные критерии пригодности эритроцитарной взвеси, размороженной и отмытой:

- в размороженных и отмытых эритроцитах уровень свободного гемоглобина перед трансфузией не должен превышать 2 г/л;

- гематокрит не мене 30%;

- сохранность не менее 80% клеток;

- 24-часовая посттрансфузионная приживаемость не менее 70%.

Размороженные и отмытые эритроциты должны храниться до трансфузии при температуре 2 – 6 С. Предельные сроки хранения – 24 ч после их оттаивания.

Преимущества эритроцитарной взвеси, размороженной и отмытой:

1. В процессе отмывания из взвеси эритроцитов практически полностью удаляются вирусы гепатитов В и С.

2. В процессе криоконсервирования и отмывания из взвеси эритроцитов удаляют все другие клеточные элементы, вазоактивные вещества, калий и антикоагулянты (входящие в состав гемоконсерванта), старые и нестойкие эритроциты.

3. Размороженные эритроциты практически лишены аллергизирующих свойств, так как основные иммунизирующие факторы удаляются в процессе отмывания.

Использование искусственных переносчиков кислорода

Альтернативой могут быть кровозаменители – переносчики кислорода. В настоящее время интенсивно разрабатываются два направления в их создании:

- растворы модифицированного гемоглобина;

- эмульсии перфторуглеродов.

Эти вещества, замещая кислородо-транспортную функцию крови, имеют ряд преимуществ – универсальны, не требуют изосерологического подбора, практически безопасны в отношении переноса инфекций, имеют длительный срок годности, дают возможность накапливать их в большом количестве и применять немедленно.

Малый размер частиц перфторуглеродов и молекул МГ обеспечивают доставку кислорода к клеткам ишемизированных тканей через резко суженные капилляры в условиях нарушенного микрокровотока. Существует несколько областей возможного клинического применения кровозаменителей – переносчиков О2:

- при обширных операциях (в сердечно-сосудистой хирургии, в травматологии, ортопедии и пр.) для уменьшения потребности в аллогенной крови;

- в экстренной ситуациях, при восполнении острой кровопотери, когда нет времени и возможности серологического подбора крови или вообще нет доступа к ее запасам;

- в качестве компонента программы лечения апластической и гемолитической анемий;

- при нарушении микроциркуляции, уменьшающих эффективность трансфузии эритроцитных компонентов,

- при консервировании органов и тканей;

- у пациентов, отказывающихся по религиозным соображениям от переливания крови и ее компонентов.

Препараты на основе модифицированного гемоглобина

Единственным в мире кровозаменителем – переносчиком О2 на основе модифицированного гемоглобина, успешно прошедшим клинические испытания и разрешенным к медицинскому применению (декабрь 1998), является российский препарат Геленпол. Препарат создан в России на основе полимеризованного гемоглобина человека и клинически изучался при лечении гемморрагического шока, для коррекции интраоперационной кровопотери, до- и после операционной анемии. Геленпол имеет молекулярную массу 150 – 260 кД, рО2 препарата равняется 28 торр, период его полувыведения 8 – 14 часов. Одна лечебная доза кровозаменителя ( в лиофильной высушенной форме) содержит 4 г гемоглобина; в качестве стабилизаторов и антиокислителей используется глюкоза и аскорбиновая кислота.

Геленпол вводится внутривенно струйно или капельно, в объеме 1 – 5 доз препарата в до-, послеоперационном периоде, а также во время хирургического вмешательства. У ряда больных подобные инфузии повторяются в течение лечения 4 – 6 раз. Геленпол хорошо переносится и не вызывает побочных эффектов, обеспечивает нормализацию гемодинамических показателей, улучшает работу сердца, уменьшает степень анемии. Также препарат увеличивает степень насыщения гемоглобина артериальной и венозной (с 32 до 44 мм.рт.ст.) крови С≥ 2, улучшает микроциркуляцию. Инфузия Геленпола увеличивает содержание гемоглобина в циркулирующей крови ( в среднем с 68 до 88 г/л ) и ретикулоцитов. Применение препарата позволяет в 1,5 – 2 раза уменьшить объем трансфузии крови и эритрокомпонентов.

Вместе с тем с конца 70-хгг. прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться перфторуглеродные соединения, положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса кислорода, одним из которых является перфторан

Перфторан.

Перфторан представляет собой 105-ную субмикроскопическую эмульсию на основе эмульгированных перфторуглеродов, относится ко второму поколению перфторуглеродов, характеризующихся относительной устойчивостью и способностью к длительному хранению.

По данным Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, можно выделить три основных направления успешного применения перфторана:

- в схеме интенсивной терапии критических состояний (гиповолемия, связанная с потерей цельной крови или плазмы, черепно-мозговая травма, политравма, острый инфаркт миокарда, постреанимационная болезнь);

- противоишемическая защита донорских органов;

- операции на остановленном сердце.

Перфторан обладает полифункциональным действием:

- улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей;

- нормализует каскад О2 на всех его этапах: утилизации в легких, транспорта кровью, извлечения клеткой;

- восстанавливает гемодинамику, формируя гипердинамический тип кровообращения с преобладанием гетерометричесих механизмов, что защищает ресурсы миокарда от истощения;

- улучшает реологические свойства крови;

- имеетсорбционные и диуретические свойства;

- оказывает дозозависимое иммунопротекторное действие;

- вызывает противоотечный эффект на глиальные клетки головного мозга и клетки спинного мозга;

- является блокатором медленных кальциевых каналов;

- блокирует выделение медиаторов воспаления.

Действие «малой дозы» 0,5 – 2,5 мл/кг и «большой дозы 5 – 7 мл/кг идентично!

При кровопотери перфторан вводится:

- в дозе 0,5 мл/ кг до 7 мл/кг массы тела на догоспитальном этапе, до остановки кровотечения хирургическим способом;

- в дозе от 0,5 до 2,5 мл/кг массы тела в первые 6 часов после остановки кровотечения, в интра- и послеоперационном периодах;

- эффект препарата усиливается при ингаляции смесью кислорода с О2 (40 – 60%) на протяжении 24 часов после инфузии;

- двухкратное или трехкратное введение препарата в «малой дозе» с интервалом в 2 – 3 суток позволяет пролонгировать эффект препарата на острый период большинства критических состояний.

Оптимальным в схеме инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери является сочетанное применение не переносящих кислород искусственных коллоидов – ГЭКов и переносящего кислород препарата – перфторана.

Принципиальные преимущества перфторана перед донорской кровью:

- отсутствие необходимости определения групповой совместимости и резус – фактора;

- отсутствие иммунологических реакций;

- исключение опасности заражения вирусным гепатитом, СПИДом и другими инфекционными и вирусными заболеваниями;

- длительная циркуляция в сосудистом русле с сохранением газотранспортной функции;

- отсутствие ухудшения газотранспортных свойств при длительном хранении;

- возможность организации массового производства.

Заключение.

Периоперационная инфузионная терапия – серьезный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений. Поддержание адекватной гемодинамики в периоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжелых сердечно- сосудистых осложнений как во время вводного, так и во время основного наркоза. Знание фармакологии анестетиков, правильное положение больного на операционном столе, соблюдение температурного режима, респираторная поддержка, выбор методики оперативного вмешательства, область и продолжительность операции, степень кровопотери и травматизация тканей – вот факторы, которые следует учитывать при определении объема инфузии.

Поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качество характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свертывания крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечественной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидрооксиэтилированного крахмала.

При критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, препаратами выбора в программе инфузионной терапии являются растворы гидрооксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы, но с лучшей стороны себя проявил ГЭК 130/0,4 Волювен.

Список литературы:

1. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В., Растворы гидрооксиэтилированного крахмала – современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. – М,: Изд-во НЦХССХ им. А.А. Бакулева, РАМН, 1998. – 138.

2. Клигуненко Е.Н., Кравцев О.В. Интенсивная терапия кровопотери Москва «МЕДпресс – информ» 2005 – 108с.

3. Румянцева А.Г., Аграненко А.Г. Клиническая трансфузиология. – М.: ГЭОТАР, Медицина, 1998. – 575с.

4. Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н. и др. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний: Методические рекомендации. – Днепропетровск, 1999. – 52с.

5. Усенко Л. В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. – Киев: Здоровья, 1995. – 253с.

6. Хижняк А.А., Павлов А.А. Инфузионная терапия (обновленный курс). – Харьков: ХГМУ Маком, 2001 – 56с.

7. Черний В.И., Кабанько Т.П., Смирнова Н.Н. Гидроксиэтилкрахмалы в терапии критических состояний, обусловленных гиповолемическим шоком. Методические рекомендации. – Донецк, 2000. – 16с.

8. Шифман Е.М. Тиканадзе А.Д. инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? – Петразоводск, 2001 – 38с.

9. Гилберт Парк, Пол Роу Инфузионная терапия – Москва БИНОМ – 2005 – 134с.