Белковые коллоидные растворы.
Альбумин
Человеческий альбумин производят из плазмы крови человека вне зависимости ее групповой принадлежности.
Молекулярный вес альбумина 60 000 дальтона. В норме основная доля КОД плазмы (70-80%) генерируется именно альбумином. При физиологических значениях рН каждая его молекула несет суммарный отрицательный заряд (-17), способствуя еще большему увеличению КОД. В норме 5% молекул, циркулирующего альбумина каждый час поступает из сосудистого русла в интерстиций; 10% этого количества метаболизируется, а остальное возвращается в кровоток. Две трети обменоспособного альбумина располагается по большей части вне микроциркуляторного русла и на задействовано в генерации Старлинга. Половина внесосудистого альбумина находится в коже, чем и обусловлены большие потери белка при ожогах.
В клинической практики применяют 5%, 10% и 20% раствор человеческого альбумина. Теоретически один грамм введенного альбумина увеличивает объем плазмы приблизительно на 18 мл. Концентрированный 20% альбумин вызывает перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
После внутривенного введения альбумина снижение его концентрации в плазме можно описать двумя кривыми, соответствующими двум периодам полувыведения препарата. Первый, равный четырем часам, обусловлен транскапиллярным переходом в интерстиций; второй, равный 17 суткам, обусловлен метаболизмом. Кинетика альбумина зависит от состояния ОЦК. Теоретически большим преимуществом альбумина как коллоидного раствора является его способность связывать токсические вещества и свободные радикалы.У больных в критическом состоянии лечение гипоальбуминемии растворами альбумина не выявило улучшение исходов по сравнению с лечеными синтетическими коллоидами. Растворы альбумина дороги, поэтому их редко применяют для устранения гиповолемии. Оспаривается даже целесообразность применения альбумина при гипоальбуминемии: некоторые специалисты считают, что это лечение направленно на устранение следствий, а не причины заболевания.Концентрация альбумина в сыворотке слабо коррелирует с КОД, а врожденная анальбуминеия – это заболевание вполне совместимое с жизнью.
Потери альбуми из кровеносного русла являются основой причиной гипоальбиминемии у больных в ранней фазе полиорганной недостаточности. Это обусловлено главным образом повышением проницаемости эндотелиальной мембраны капилляров, что способствует выходу альбумина интерстиций. После операций на сердце транскапиллярная утечка альбумина увеличивается в два раза, а при септическом шоке – в 4. Может произойти секвестрация альбумина в местах, где он выключается из обмена, например в кишечной стенке, в послеоперационной и посттравматических ранах. Увеличение транскапиллярной утечки альбумина может усиливать его метаболическую деградацию. Важную роль в катаболизме альбумина играет сосудистый эндотелий. Поскольку фуросемид активен только в свободной форме и только в канальцах, то применение альбумина может снизить его эффективность.
Небелковые коллоидные растворы
Альбумин является коллоидом, молекулы которого имеют одинаковый молекулярный вес (монодисперсный коллоид). Напротив, синтетические коллоиды (желатины, декстраны и крахмал) представляют собой смеси молекул с разным молекулярным весом (полидисперсные коллоиды). Средним молекулярным весом таких коллоидов считается общий вес всех молекул, деленный на их количество. Средний молекулярный вес (обозначается (МWw) имеет тенденцию к искажению из-за присутствия очень крупных молекул, молекулярный вес которых может достигать 10 млн Да; их вклад в онкотический эффект весьма невелик. Другой характеристикой полидисперсных коллоидных растворов является медиана среднего веса большинства онкотически активных частиц раствора (МWn). Так как в распределении частиц в этих растворах смещено в сторону меньших частиц, то МWn меньше, чем при МWw.
Растворы желатина.
В клинической практике применяются растворы двух видов желатина. Различают сукцинилированные желатины, например гелофузин, а также связанные с мочевиной желатины.
Желатины – это продукты расщепления животного коллагена, которые затем модифицируют для увеличения размеров частиц, что позволяет им более эффективно удерживается в сосудистом русле. У сукцинилированных желатинов аминогруппы заменены карбоксильными, что изменяет конформацию молекул, увеличивая при этом их линейные размеры. Такие изменения в сочетании с увеличением суммарного отрицательного электрического заряда повышают длительность действия модифицированного жидкого желатина по сравнению с полижелинами, в которых более подходящий для лечебных целей размер молекул достигается ковалентными связыванием исходных молекул с мочевиной.
Низкое содержание кальция в модифицированных жидких желатинах упрощает процедуру переливания крови, так как делает ненужным промыванием капельницы физиологическим раствором. После инфузии полижелинов капельницу надо промывать, иначе содержащийся кальций может вызвать свертывание остатков крови в ней. Иногда введение полижелинов нежелательно из-за высокого содержания калия.
Низкий средний молекулярный вес находится ниже почечного порога фильтрации, так что растворы желатина относительно недолго циркулирует в сосудистом русле. Быстрое выведение почками делает эти препараты осмотическими диуретиками. При почечной недостаточности желатины оказывают более продолжительное действие. Показания: гиповолемия при критических состояниях, увеличение ОЦК при вазодилятации, обусловленной спинальной анестезией или общими анестетиками. Считают, что из всех синтетических коллоидных растворов модифицированный жидкий желатин наиболее безопасен в отношении действия на свертывающую систему крови и почки.
Растворы декстрана
Декстраны – это природные полимерные соединения глюкозы, которые в отличии от других синтетических коллоидов не подвергаются модификации в процессе производства.
Осложнения применения декстранов является возможность развития «декстранового синдрома», который выражается в токсическом действии на эндотелий сосудов.
Гидроксиэтилкрахмалы
В настоящее время стали доступны для применения разнообразные производные гидроксиэтилкрахмала, отличаются друг от друга распределением молекул по молекулярному весу, степени замещения и длительности пребывания в плазме после введения. Растворы гидроксиэтилкрахмала отличаются большим диапазоном молекулярного веса. Чем выше концентрация, молекулярный вес и степень замещения, тем больше и продолжительнее увеличение ОЦК. С другой стороны, чем больше степень замещения, тем выраженнее побочные эффекты.
После внутривенногог введения отдельные молекулы, чей молекулярный вес ниже почечного порога для гидроксиэтилированного крахмала (70 000 да), экскретируется почками. Если молекулярный вес выше, то молекулы гидролизуются a-амилазой, а через почки выводятся уже низкомолекулярные продукты этого гидролиза.
Все содержащиеся в плазме молекулы вносят вклад в генерацию онкотического давления. Хотя более крупные молекулы обладают весьма малой онкотической активностью в своем исходном состоянии, продукты их гидролиза образуют множество молекул с промежуточным молекулярным весом. Это происходит к тому времени, когда исходные молекулы под действием амилазы распадаются до низкомолекулярных частиц и начинают выводится с мочой. Этот эффект также способствует волемическому действию гидроксиэтилкрахмалов.
Крупные молекулы путем эндоцитоза поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы и частично перевариваются, а частично снова попадают в кровоток и расщепляются амилазой.