2)Витамины и микроэлементы.

Ежедневно во флаконы с растворами глюкозы и аминокислот следует добавлять стандартный поливитаминный препарат. В его состав не входит витамин К, его следует вводить отдельно (5 мг/сут). Потребность, как в витаминах, так и в микроэлементах у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, неизвестна. Следовательно, их введение в обычных дозах не всегда может предупредить развитие дефицита микроэлементов и гиповитаминозов.

Витаминные комплексы:

1.Соединение двух отдельных ампул.

- водорастворимые витамины в лиофилизированной форме, Церневит, солувит(10мл\сут).

- жирорастворимые витамины в форме ЖЭ- виталипид (10мл\сут).

(можно добавлять тоько к питательным смесям, содержащим липиды). Каждая ампула обеспечивае суточную потребность, в случае увеличения потребности в водорастворимых витаминах можно добавить 2 ампулы.

2.Лиофилизаты водорастворимых и жирорастворимых витаминов в одной и той же ампуле, их можно добавлять к питательным растворам не содержащим ЖЭ.

3.Водные мультивитаминные препараты.

Если препараты не содержат витамин К, то время их использования ограничено 3 неделями (контролировать ферменты печени и факторы свертывания крови).

Растворы для введения микроэлементов:

- растворы электролитов и концентраты микроэлементов,

- растворы обеспечивающие рекомендуемую суточную потребность,

- ампулы с отдельными микроэлементами (селен, цинк).

Аддамель, тракутил (10мл\сут).

2. Неполные формулы.

Аминокислоты + глюкоза +\- электролиты

Концентрация аминокислот 3.5-7%, концентрация глюкозы 5-10%, электролиты в стандартных количествах.

Рекомендуются для кратковременного и \ или частичного ПП, обычно посредством периферического в\в вливания.

При неполных формулах обычно необходим большой объем инфузий для того, чтобы соответствовать потребностям.

Пример: Нутрифлекс 40\80 (Пери) 40г аминокислот и 80г глюкозы;

48\150 (Плюс) 48г аминокислот и150г глюкозы;

70\240 (Спешиал) 70г аминокислот и 240г глюкозы.

3. Полные формулы (всё в одном).

В настоящее время на смену отдельным компонентам парентерального питания пришли технологии «всё в одном», где в одном мешке подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов.

Для ПП стандартные смеси «всё в одном» подходят приблизительно 90% больных.

Обычно представляют собой базовые растворы, содержащие только основные питательные вещества (аминокислоты, глюкозу и липиды), некоторые содержат электролиты но не всегда отвечают суточным потребностям пациента. Витамины микроэлементы и электролиты необходимо добавлять перед применением. Трёхкомпонентные системы (с липидами): Кабивен центральный и периферический, Оликлиномель, Нутрифлекс Липид.

НАЧАЛО ППП.

Начало питательной поддержки через 12- 24 часа после травмы или хирургического вмешательства или после стабилизации жизненно важных функций.

Начиная ППП, мы часто отмечаем у больных непереносимость глюкозы, которую можно свести к минимуму при скорости инфузии глюкозы 2 мг/ (кгмин) в течение 12-24 ч. Затем скорость введения глюкозы постепенно повышают до 4-5 мг/ (кгмин). Больные хорошо переносят такое постепенное повышение скорости инфузии.

Типы ПП.

1.Периферическое.

Кратковременный (менее 5 дней) и \или поддерживающий тип питания в случае неадекватного перорального или энтерального приёма питательных веществ. Осмолярность растворов не должна превышать 800-900 мосмоль\л.

Производится через периферическую вену.

Минимальное время инфузии:

- углеводно-аминокислотные электролитные смеси 4-8 ч\л,

- низкокалорийные смеси содержащие липиды 4-8 ч\л,

- полные питательные смеси 16-24 ч\л.

Высококалорийное питание сопровождается большой жидкостной нагрузкой. Электролиты можно добавлять по потребности. Если ПП единственный способ питательной поддержки то добавление электролитов, витаминов и микроэлементов обязательно.

2.Центральное.

Длительное полное ПП. Витамины, микроэлементы и электролиты являются обязательными компонентами. Производится через центральную вену.

Иммунонутрицевтики.

Иммунонутрицевтики это питательные вещества обладающие специфическими фармакологическими свойствами: способствующие регенерации поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшают метаболические процессы и состояние иммунной системы в критических состояниях. К ним относятся: глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега 3 жирные кислоты, карнитин, токоферол.

Наиболее изучены эффекты глутамина и омега-3-жирных кислот.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПП.

1.ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРИЧИНАМИ.

Они связаны с катетеризацией центральных вен (пневмоторакс и др.).

2.ИНФЕКЦИОННЫЕ:

Флебиты и тромбозы вен;

Катетерный сепсис.

3.МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

1)ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗБЫТОЧНЫМ ВВЕДЕНИЕМ УГЛЕВОДОВ.

Гипергликемия Гипофосфатемия Жировая дистрофия печени может Задержка в организме двуокиси углерода

2)ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВВЕДЕНИЕМ ЛИПИДОВ.

Гиперлипемия

3)ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ДИСБАЛАНС.

гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия.

4.ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

АТРОФИЯ КИШЕЧНИКА БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Клинико-лабораторный мониторинг НП.

Параметры	Стабильные пациенты	Нестабильные пациенты
Общий осмотр (тургор кожи, отёки, сухость слизистых и т.д.)	ежедневно	ежедневно
Термометрия	2 раза в день	ежедневно
Измерение пульса и АД	Каждые 6 часов	ежедневно
Частота дыхания	Каждые 6 часов	ежедневно
Характер и частота стула	ежедневно	ежедневно
Водный баланс	ежедневно	ежедневно
Потребление азота и энергии	ежедневно	1-2 раза в неделю
Масса тела (кровать-весы)	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Окружность плеча	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Окружность мышц плеча	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Толщина КЖСТ	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Клинический анализ мочи	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Клинический анализ крови	ежедневно	1 раз в неделю
Гематокрит	ежедневно	1 раз в неделю
Кислотно-основной баланс	ежедневно	1 раз в неделю
Биохимический анализ крови	ежедневно	2 раза в неделю
Глюкоза	ежедневно	1 раз в неделю
Мочевина, креатинин	ежедневно	1 раз в неделю
Калий, натрий, хлориды	2 раза в неделю	По показаниям
Магний, кальций, фосфаты	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Общий белок, альбумин	2 раза в неделю	1 раз в неделю
Триглицериды	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Осмолярность	ежедневно	1 раз в неделю
Биохимический анализ мочи	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Мочевина и креатинин в суточной моче	3 раза в неделю	1 раз в неделю
Расчет азотистого баланса	2 раза в неделю	1 раз в неделю

Оценка эффективности нутриционной поддержки.

1. положительная динамика параметров питательного статуса (общего белка, альбумина, лимфоцитов, трансферрина, ИМТ);

2. снижение степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма;

3. нормализация потребления кислорода;

4. заживление хирургической раны;

5. положительная динамика состояния пациента, неврологического статуса,выраженности и течения органной дисфункции и регресс явлений генерализованной воспалительной реакции.

Ошибки при проведении НП.

1.Организационные.

- позднее начало (через 3-5с после поступления),

- неадекватность по белковой нагрузке и энергосубстратам,

- раннее прекращение НП

- нерациональное использование питательных средств ( парентерального питания),

2. Технологические.

- неправильное разведение смеси,

- высокая скорость введения (более 200мл\ч,

- неправильная температура смеси (холодная или горячая),

- неправильное хранение готовых смесей,

- для ПП изолированное переливание донаторов энергии и пластического материала.