Основы нутриционной поддержка в интенсивной терапии.

Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические признаки органной несостоятельности, являются той группой больных, где наиболее часто используются методы нутриционной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена – энтеральное и парентеральное питание. Ранняя адекватная нутриционная поддержка является на данном этапе развития медицины наиболее эффективным методом коррекции расстройств белкового и энергетического обмена. Нутриционная поддержка наряду с антибактериальной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, рациональной инфузионной терапией является обязательным, стандартным компонентом интенсивного лечения. НП повышает его эффективность и снижает риск развития послеоперационных осложнений, летального исхода у пациентов находящихся в критическом состоянии.

Основные понятия.

Белково – энергетическая недостаточность (питательная) – состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом питательных веществ (макро - и микронутриентов), вызывающих функциональные, морфологические и/или нарушения гомеостаза.

Нутриционной поддержкой называют комплекс мероприятий направленных на обеспечения трофического гомеостаза с целью оптимизации структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов. При реализации НП субстратное обеспечение осуществляется с помощью особых методов, отличных от обычного естественного питания (сипинг, зондовое питание, парентеральное питание).

Последствия питательной недостаточности:

- нарушение процессов пищеварения;

- замедленная консолидация послеоперационных рубцов и переломов;

- пониженная устойчивость к инфекциям;

- анемия, лимфопения, гипопротеинемия;

- образование отеков;

- снижение транспортной функции сыворотки крови;

- увеличение летальности у больных с ПОН;

- развитие ранних и поздних послеоперационных раневых осложнений;

- инфекционные нозокомиальные осложнения;

- увеличение времени заживления послеоперационной раны;

- увеличение времени проведения ИВЛ;

- нарушение структуры и функции ЖКТ в послеоперационном периоде;

- формирование вторичного СПОН в послеоперационном периоде;

- рост медикаментозной нагрузки за счет антибиотиков, препаратов крови, аналгетиков, расходных и перевязочных материалов;

- увеличение длительности пребывания в ОРИТ.

Основные принципы проведения нутриционной поддержки:

1.Своевременное начало (первые 24-48 часов после хирургического вмешательства или поступления в ОРИТ).

2.Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса. достижения положительной динамики состояния и восстановления возможности адекватного питания естественным способом).

3.Адекватность (введение питательных веществ не только на фактическую потребность больных, но и на способность их усвоения организмом) и сбалансированность (по составу макро и микронутриентов).

АЛГОРИТМ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ОРИТ:

1.Выявление больных, имеющих показания к проведению НП.

- продленная ИВЛ более 24ч,

- энцефалопатия менее 13 б по шкале Глазго,

- нарушение глотания и жевания,

- послеоперационные или патологическое повреждение органов ЖКТ не позволяющие питаться обычной пищей,

- гипопротеинемия менее 55г\л, или гипоальбуминемия менее 28г\л,

- ожоговая рана свыше 15% площади поверхности тела,

- бульбарный синдром, нарушения сознания, рвота и тошнота при церебральной недостаточности,

- выраженная астения, не позволяющая адекватно питаться.

2.Определение суточной потребности пациентов в субстратном обеспечении.

3.Выбор рационального метода НП с учетом клинической ситуации.

4.Выбор способов, скорости и объёма введения сред для НП.

5.Мониторинг метаболического ответа на НП и её эффективности.

Когда питательная поддержка противопоказана?

- при любом шоковом состоянии,

- при уровнях сывороточного лактата >3-4 ммоль\л,

- при гипоксии – рО2 < 50 мм рт ст,

- при ацидозе – рН < 7.2; рСО2 > мм рт ст,

- по этическим соображениям.

Во время острой стадии болезни (ebb phase) питательные вещества не могут адекватно метаболизироваться. Главная цель в начальной стадии болезни – стабилизация жизненных функций

Показатели питательной недостаточности:

1. Антропометрические: ИМТ, толщина кожной складки над двуглавой мышцей плеча, окружность мышц средней трети плеча, расчет тощей массы тела.

Формула Брока ИМТ (кг) = Рост (см) – 100

Формула Лоренца ИМТ = Рост (см) – 100 – (Рост (см) – 150/4)

Индекс масса/рост = масса тела (кг) / квадрат роста (м 2).

Толщина кожно-жировой складки (ТКЖС) и окружность плеча (ОП) на уровне средней трети определяют с помощью калипера или адипометра и сантиметровой ленты. Окружность мышц плеча = ОП (см) – 3,14 x ТКЖС (см).

2. Лабораторные: сывороточный альбумин, альбумина, трансферрина, преальбумин, ретинол-связывающий белок, уровень сывороточной холинэстеразы, экскреция с мочой креатинина, мочевины, креатин-ростовой индекс, уровень основных электролитов и глюкозы.

3. Имуннологические: общее количество лимфоцитов, кожные тесты гиперчувствительности.

4.Клинические: состояние кожи и волосяного покрова, отеки, показатель умственной и физической работоспособности. Морфофункциональные изменения органов пищеварения, функциональное состояние различных органов и организма в целом.

Показатели и степени питательной недостаточности.

показатели	норма	легкая	средняя	тяжёлая
ИМТ	Более 19	17-19	16-16.9	Менее 16
Общий белок г\л	67-83	60-66	50-59	Менее 50
Альбумин г\л	Более 35	30-35	25-29	Менее 25
Преальбумин мг\л	Более 160	140-160	110-140	Менее 110
лимфоциты	Более 1800	1800-1500	1500-900	Менее 900
Трансферрин г\л	2-2.5	2-1.7	1.7-1.4	Менее 1.4

Клинические варианты недостаточности питания.

1.Маразм:

- масса тела понижена,

- запасы жира истощены,

- истощён соматический пул белка,

- сохранен висцеральный пул белка,

- возможен иммунодефицит.

2.Квашиоркор:

- масса тела нормальная или повышена,

- запасы жира сохранены,

- истощение соматического пула белка,

- истощение висцерального пула белка,

- возможен иммунодефицит.

3.Сочетание маразма и квашиоркора:

- масса тела понижена,

- запасы жира истощены,

- истощение соматического пула белка,

- истощение висцерального пула белка,

- иммунодефицит.

Определение потребности в энергии.

НЕПРЯМАЯ КАЛОРИМЕТРИЯ.

С помощью непрямой калориметрии косвенным образом определяют суточное расходование энергии с использованием показателей VO₂ и VCO₂. VO₂ и VCO₂ определяют на основании измерений концентрации О₂ и СО₂ во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе с помощью аппарата, называемого метаболической тележкой (метаболографом). Данное устройство можно использовать у постели больного и подключить последовательно с вентиляционной трубкой для измерения газообмена в лёгких. Больному должна проводиться ИВЛ. В условиях стационара непрямая калориметрия — наиболее точный метод определения суточной энергетической потребности. Однако он дорог, занимает много времени и не всегда доступен.

Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит следующим образом:

ОО (ккал/сутки) = 3,941 x VO2 + 1,106 x VCO2 – 2,17 x экскреция азота с мочой (г/сутки)

Экскреция азота с мочой (г/сутки) = мочевина мочи (моль/л) x суточный диурез (л) x 0,033

Упрощенно: энергетическая потребность (ккал/сутки) = 3.9 x VO2 + 1/1 x VCO2

РАСЧЁТНЫЕ МЕТОДЫ:

При расчете фактической потребности в энергии необходимо учитывать базисные потребности (основной обмен) и дополнительные потребности соответствующие конкретной клинической ситуации (стрессовые).

Основной обмен - минимальные энергетические затраты организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя (в состоянии бодрствования, натощак).

ОО определяется по уравнениям Харриса – Бенедикта, основанным на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).

Мужчины: ОО = 66,47 + (13,75 x вес) + (5,0 x рост) – (6,76 x возраст)

Женщины: ОО = 665,1 + (9,56 x вес) + (1,85 x рост) – (4,68 x возраст).

1.Наиболее полное уравнение фактической потребности в энергии осуществляется по формуле:

ДРЕ=ОО x ФА x ФП x ТФ x ДМТ

ДРЕ – действительный расход энергии (ккал \сутки);

ОО – основной обмен (ккал \сутки);

ФА – фактор активности;

ФП – фактор повреждения;

ТФ – термальный фактор;

ДМТ – дефицит массы тела.

ФА – фактор активности:

Постельный режим 1.1,

палатный режим 1.2,

общий режим 1.3

ФП – фактор повреждения;

Небольшие операции 1.1

Переломы костей 1,2

Большие операции 1.3

Перитонит 1,4

Сепсис 1,5

Политравма 1.6

Черепно-мозговая травма 1.7

Ожоги до 30% 1.7

30-50% 1.8

50-70% 2.0

> 70% 2.2

ТФ – термальный фактор;

Т тела 38градусов Цельсия 1.1

39 1.2

40 1.3

41 1.4

ДМТ – дефицит массы тела.

10-20% - 1.1

20-30% - 1.2

более 30% - 1.3

2. по среднесуточным энергозатратам.

Мужчины: 1ккал\кг\час или 25ккал\кг\сут.

Женщины: 0.9ккал\кг\час или 20ккал\кг\сут.

3. При помощи “упрощенного метода”:

20 ккал\кг\сут., при ИМТ <25 или возрасте <60 лет 25 ккал\кг\сут.

Эти упрощённые формулы в большинстве случаев не менее точны, чем сложное уравнение Гарриса-Бенедикта, однако они не всегда верны.

При определении энергетических потребностей необходимо учитывать не только затраты, но и способности пациента правильно метаболизировать субстраты. Энергетические затраты пациентов часто меньше значений, рассчитанные по таблицам и с помощью классических уравнений. Значительное число больных в ОРИТ имеют энергетические затраты, не превышающие 2000 ккал\сут.

Определение потребности в основных нутриентах.

1. Потребность в жидкости и электролитах.

Вода	20-40 мл \кг \сут
Натрий	0.5-1.5 ммоль \кг \сут
Калий	0.3-1.0 ммоль \ кг\ сут
Магний	0.1-0.3 ммоль\кг\сут
Фосфат	0.7-1.0 ммоль\кг\сут
Кальций	0.3-0.5ммоль\кг\сут

При ПП в стандартные смеси можно добавлять растворы смеси электролитов или растворы отдельных электролитов, в соответствии с требованиями. Некоторые смеси для ПП обеспечивают базальную потребность в электролитах. Для многих пациентов может потребоваться дополнительный объём жидкости и электролитов к определённому количеству питательного раствора. При ЭП 1500мл смеси обеспечивает суточную потребность в электролитах и жидкости.

2. Потребность в макронутриентах.

Макронутриенты подразделяют на донаторы энергетического материала (липиды, углеводы) и донаторы пластического материала (аминокислоты и протеины).

	% от общей энергии	Энергети-ческая ценность \ г	ПП	ЭП	ДК	Количество кг\МТ
Белок \ Амино - кислоты	15-20	4 ккал \г	Аминокислоты и дипептиды	Общий белок Полипептиды Олигопептиды Редко: свободные АК	0.8	1-1.5г\кг\сут Максимум: 2г\кг\сут Исключение почечная и печеночная недостаточность
Углеводы	40-60	4 ккал \г	Глюкоза	Полисахариды Дисахариды Редко: моносахариды	1.0	Максимум 5г\кг\сут
липиды	30-50	9.1 ккал \г	Триглицериды (LCT, MCT)	Триглицериды (LCT, MCT)	0.7	0.8-1.5г\кг\сут Максимум: 1.8г\кг\сут

Потребность в микроэлементах и витаминах.

	энтерально	парентерально
А (ретинол)	900 мкг	1000 мкг
Д (кальциферол)	15 мкг	5 мкг
Е (токоферол)	15 мг	10 мг
С (аскорбиновая кислота)	90 мг	100 мкг
В1 (тиамин)	1,2 мг	3 мг
В2 (рибофлавин)	1,3 мг	3,6 мг
РР (никотиновая кислота)	16 мг	40 мг
В3 (пантотеновая к-та)	5 мг	15 мг
В6 (пиридоксин)	1,7 мг	4 мг
В12 (цианкобаламин)	2,4 мг	5 мкг
Кислота фолиевая	400 мкг	400 мкг
Н (биотин)	30 мкг	60 мкг
К	120 мкг	1мг
Хром	30 мкг	10-15 мкг
Медь	0,9 мг	0,3-0,5 мг
Йод	150 мкг	Неточно определено
Железо	18 мг	Обычно отсутствует
Марганец	2,3 мг	60-100 мкг
Молибден	45 мкг	Обычно отсутствует
Селен	55 мкг	20-60 мкг
Цинк	11 мг	2,5-5 мг
Фтор	4мг	Неточно определено

При ПП смеси коммерческих витаминов и микроэлементов обеспечивают суточную потребность. При ЭП 1500мл смеси обеспечивает суточную потребность в витаминах и микроэлементах. При любом состоянии пациенты должны получать не менее суточной потребности в витаминах и микроэлементах.

Качественный состав НП определяется в следующей последовательности:

1.суточная потребность в белке рассчитывается по экскреции азота с мочой или

1,5-2г ИМТ;

2.небелковые калории = ИРЭ – суточная потребность в белке x 4 или суточная потребность в белке / 6,25 x 130;

(ИРЭ - истинный расход энергии)

количество углеводов = 50-70% от небелковых калорий;

количество жиров = 30-50% от небелковых калорий;

3. добавляются витамины и микроэлементы при необходимости.

Только сочетанное применение донаторов энергетического и пластического материалов позволяет добиться синтеза белка, как конечного результата нутриционной поддержки. Важное значение имеет коэффициент азот / небелковые калории, который должен составлять при умеренном повышении основного обмена 1:150-130, а на фоне гиперкатаболизма 1:100-120.

Параметры гиперкатаболизма.

Потеря массы тела в последние три месяца	Потери азота г\сут	Степень катаболизма
<2%	0-6	Нет
2-5%	>6	Легкая
6-10%	6-12	Средняя
>10%	>12	сильная

Суточная экскреция азота с мочой – один из основных показателей позволяющих оценить выраженность катаболической реакции. Но следует отказаться от намерения достичь положительного или нулевого азотистого баланса с помощью гиперкалорийной поддержки пациента, находящегося в острой фазе сепсиса или травмы. Перекармливание может приводить к осложнениям и побочным действиям. Цель должна заключатся в сохранении функции и предотвращении большой потери массы тела с помощью начальной нутриционной поддержки на ранней стадии, но при этом с ограниченным числом энергетических субстратов. Частичное недокармливание допустимо при гиперметаболической фазе, тогда как повышенное потребление энергии может быть полезным в период выздоровления или в анаболическую фазу заболевания, когда возможна регенерация тканей.

Последствия гипералиментации больных:

- усиление явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма,

- гипертермия,

- жировая инфильтрация печени,

- азотемия,

- увеличение продукции углекислоты,

- увеличение сроков проведения ИВЛ.

Рекомендуемый объём субстратного обеспечения в зависимости от состояния больных и выраженности синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма :

1)Нестабильное состояние организма – объём субстратного обеспечения минимальный:

Энергия – 20-25 ккал\кг в сутки, белок 0.8-1г\кг в сутки.

2)Стабильное состояние с умеренными явлениями гиперкатаболизма-гиперметаболизма-

средний обьём субстратного обеспечения: энергия 25-30 ккал\кг\сут, белок 1.2-1.5 г\кг\сут.

3)Стабильное состояние с выраженными явлениями гиперкатаболизма-гиперметаболизма- максимально целесообразный обьём субстратного обеспечения: энергия 30-40 ккал\кг\сут, белок 1.5-2 г\кг\сут.

Последствия гипералиментации больных:

- усиление явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма,

- гипертермия,

- жировая инфильтрация печени,

- азотемия,

- увеличение продукции углекислоты,

- увеличение сроков проведения ИВЛ.

Энергетические и субстратные потребности в зависимости от метаболического состояния пациента (рекомендации АКЕ).

Пациенты должны получать субстраты только с такой скоростью, с которой они могут использовать и \или окислять их (изокалорийное питание).

В зависимости от метаболического состояния пациенты могут быть разделены на 2 группы:

1) метаболически стабильные пациенты вне острой стадии болезни,

2) тяжелобольной пациент, в критическом состоянии.

У метаболически стабильных пациентов утилизация питательных веществ не нарушена.

Энергетические потребности: Энергетические затраты, вычисленные по уравнению Харриса-Бенедикта и умноженные на коэффициент от 1.1 до 1.3 или оценка:

Неподвижный пациент 20-25 ккал\уг\сут

Подвижный пациент 25-35 ккал\кг\сут.

Метаболически стабильным пациентам с недостаточной массой можно давать большее количество питательных веществ, превышающих вычисленные потребности, с целью оптимизировать нутритивный статус перед хирургическим вмешательством. У пациентов с ожирением (ИМТ >30) потребность должна вычисляться с помощью оценки оптимальной массы вместо фактической. У истощенных пациентов (ИМТ <16) и после продолжительного голодания питательная поддержка должна увеличиваться постепенно (начиная с 50% вычисленных потребностей). У истощенных пациентов важно контролировать уровень фосфата и калия в плазме крови, опасность синдрома гипералиментации.

Синдром гипералиментации – это метаболические изменения (гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, недостаточность витаминов), а также задержка жидкости и натрия, которые случаются у пациентов с недостаточным питанием после начала питательной поддержки.

Вычисление скорости введения питательного раствора должно основываться на массе тела пациента. Обеспечение электролитами может быть стандартизировано:

- парентерально вместе с питательным раствором (всё в одном),

- энтерально -1500мл смеси обеспечивает суточную потребность.

Потребность в жидкости и питательных веществах у метаболически стабильных пациентов.

Потребление энергии	20-25ккал\кг\сут (энтеральное+парентеральное+оральное)
Питательная смесь	Все питательные вещества, витамины, микроэлементы и злектролиты
Глюкоза	Максимум: 5 г\кг\сут
Липиды	1.2 - 1.8 г\кг\сут (30-50% от общего количества калорий)
Аминокислоты	1.0-1.5 г\кг\сут максимум до 2г\кг\сут
Объем жидкости	20-40 мл\кг\сут

У тяжелобольного пациента в критическом состоянии метаболизм характеризуется постагрессивным синдромом и \ или синдромом системной воспалительной реакции.

Постагрессивный метаболизм – метаболические изменения после травмы, хирургического вмешательства, ожогов, сепсиса и характеризуемый гипергликемией, повышенной экскрецией азота, т.е. белкового катаболизма, и увеличением триглицеридов при адренергическом метаболическом состоянии.

Энергетические потребности соответствуют основному энергетическому обмену, вычисленному по уравнению Харриса-Бенедикта или из расчета 25 ккал\кг\сут умноженные на “стрессовый коэффициент” (при сепсисе 1.3). У пациентов с лихорадкой нецелесообразно увеличение потребления энергии. Обеспечение питательными веществами не должно превышать способность утилизации. Потребность в питательном обеспечении отдельного пациента может быть ниже вычисленной, если утилизация субстратов сильно уменьшилась.

Лабораторный контроль за глюкозой крови, триглицеридами, азотом крови, лактатом, электролитами и т.д.

Потребность в жидкости и питательных веществах тяжелобольных пациентов.

Потребление энергии	20-30ккал\кг\сут (энтеральное+парентеральное) Исключение: пациенты с ожогами – до 40 ккал\кг\сут
Питательная смесь	Все питательные вещества, витамины, микроэлементы
Глюкоза	3- 5 г\кг\сут
Липиды	1.0 - 1.5 г\кг\сут (30-50% от общего количества калорий)
Аминокислоты	1.2-1.5 г\кг\сут (до 2г\кг\сут)

Потребности в жидкости и электролитах разные для этих пациентов и обычно введение внутрь не может быть стандартизовано. У некоторых пациентов количественно адекватная питательная поддержка может стать невозможной даже при введении высоких доз инсулина (до 4ед\час), в случае тяжёлых нарушений утилизации глюкозы, гипертриглицеридемии, ухудшения кишечной перистальтики. В этих случаях рекомендуется базальное обеспечение глюкозой (2г\кг\сут) или, по возможности “минимальное энтеральное питание”. Не следует форсировать полную питательную поддержку пациента.

Предельные концентрации основных питательных веществ и их метаболитов.

Глюкоза крови >7 ммоль\л – добавить инсулин (до примерно 4 МЕ\ч) и\или уменьшить введение глюкозы.

Триглицериды > 4 ммль\л – уменьшить или прекратить введение липидов.

Увеличение АМК на >10 ммоль\л – уменьшить введение аминокислот.

Расчет потребностей в энергии и белке у больных с избыточной массой тела и ожирением осуществляется на рекомендуемую МТ, а у пациентов с гипотрофией на фактическую МТ. Субстратное обеспечение не должно повышать возможности ассимиляции нутриентов организмом. При критических состояниях алиментация должна осуществляться на уровне ОО (практически не более 2000ккал\сут.). Избыточная алиментация тяжелобольных пациентов может ухудшить их состояние. При любом состоянии пациенты должны получать не менее рекомендуемой суточной потребности в витаминах и микроэлементах.

Алгоритм выбора метода НП.

Нутритивная оценка пациента.

Питание нормально Питание нормально, питание понижено

но ухудшится, если не начать НП

Лечебное питание

показана нутриционная поддержка

оральный путь невозможен

Возможен оральный путь

о бычное питание + энтеральные смеси

ЖКТ функционирует

Адекватно частично адекватно неадекватно

Зондовое питание зондовое + парентеральное парентеральное питание

Назоэнтеральное ЭП Наложении стомы Центральное ПП Периферическое ПП

При выборе метода нутриционной поддержки следует в первую очередь использовать физиологический пероральный или зондовый вариант доставки питательных веществ, придерживаясь принципа: « если ЖКТ работает – используй его, если нет – заставь его работать». Если невозможно достигнуть адекватного уровня питания энтеральным путем, нужно проводить «минимальное энтеральное питание» (приблизительно 250мл\24ч). ЭП и ПП являются не конкурирующими, а скорее дополняющими друг друга видами питательной поддержки. Если ПП необходимо, оно должно быть постепенно заменено ЭП как можно скорее.

Энтеральное питание.

ЭП это способ введения необходимых организму нутриентов через ЖК тракт. Поступление пищи в просвет кишечника, кроме полостного и пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ, даёт несколько преимуществ.

Преимущества ЭП.

1.Полноценный состав: все основные нутриенты (белки, аминокислоты, углеводы и жиры), витамины, минералы, микроэлементы и антиоксиданты.

2. Низкий риск водно-электролитной перегрузки.

3. Отсутствие гемотрансфузионных осложнений.

4.Снижает стоимость лечения в несколько раз по сравнению с ПП.

5.Может применяться в качестве единственного источника питания в течение неограниченного времени.

6.Позволяет относительно быстро купировать катаболическую направленность обмена.

7.Снижает риск инфекционных осложнений и развитие ПОН.

8. Профилактика и устранение дисфункции органов пищеварительной системы

Задачи ЭП.

1- повышение биологической ценности потребляемого рациона питания с целью устранения имеющихся дефицитов

(частичный сипинг),

2 - адекватное обеспечение организма необходимыми питательными веществами

(полный сипинг или зондовое питание),

3 - снижение функциональной нагрузки на пищеварительную систему

(максимальное механическое и химическое щажение),

4 - обеспечение оптимальной внутрипрсветной трофики и регенерации слизистой оболочки кишечника, а также его барьерной функции,

5 - поддержка и восстановдение структурной целостности и полифункциональной деятельности ЖКТ.

ПОКАЗАНИЯ.

Показания к назначению ЭП – невозможность удовлетворения питательных потребностей естественным путем:

1)отсутствие аппетита и желания принимать пищу,

2)невозможность принимать пищу (повреждение лицевого черепа, глотки, бульбарный синдром, выраженная слабость),

3)медицинские противопоказания к приему пищи (острый панкреатит, стеноз выходного отдела желудка, кишечная непроходимость, анастамозит),

4)невозможность адекватного питания больного естественным путем при резко возросших потребностях организма в нутриентах (ожоги, политравма, ЧМТ, инсульт, панкреонекроз, сепсис),

5)необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции ЖКТ – энтеротерапия (минимальное энтеральное питание 200-300 мл\сут для обеспечения внутрипросветной трофики).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Абсолютные противопоказания к проведению энтерального питания:

1.острая фаза сразу после оперативного вмешательства или травмы;

2.сывороточный лактат >3-4ммоль\л;

3.гипоксия рО2<50 мм.рт.ст.;

4.непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания;

5.ишемия кишечника;

6.механическая острая кишечная непроходимость;

7.острый живот;

8.перфорация кишечника;

9.шок;

10. острое кровотечение из ЖКТ;

11.тяжелый ацидоз рН < 7.2, рСО2>80 мм.рт.ст.

12.этические аспекты.

Относительные противопоказания к ЭП.

1.острый панкреатит (исключение – еюнальный зонд);

2.паралитическая кишечная непроходимость;

3. сброс по желудочному зонду более 1л\сут;

4.многократная рвота (исключение – еюнальный зонд);

5.диарея тяжелой степени;

6.кишечно-кожный свищ с высокой степенью секреции.

При этих клинических ситуациях возможно «минимальное энтеральное питание». «Минимальное энтеральное питание» нацелено только на поддержание функции кишки субстратами, что позволяет сохранить целостность кишечного барьера, но не покрывает потребностей пациента в целом. Использование еюнального зонда с одновременной декомпрессией желудка позволяет проводить полноценное ЭП даже при высоких остаточных объёмах желудка (более 1200мл\сут), например при панкреонекрозе и стенозе привратника.

«Минимальное энтеральное питание»

1.Болюс: 6 раз по 50 мл в течение суток полимерная стандартная формула или безжировая диета (с диетическими волоконами или без) интрагастрально. После болюса зонд закрывается на 1-2 ч, затем открывается.

2.Длительная инфузия: 10-15 мл\ч (240-350 мл\сут) интрагастрально или еюнально стандартная смесь или безжировая диета.

Основные правила ЭП.

1.Возвышенное положение больного.

2.Обязательное соблюдение гигиенических правил.

3.Изначальный контроль всасывательной функции ЖКТ.

4.Адаптация больного к ЭП – постепенное увеличение дозы вводимых субстратов по концентрации или по объёму с учётом индивидуальной переносимости.

5.Не вводить в желудок болюс объёмом более 250-300мл.

6.Не осуществлять болюсное введение ЭП в кишку.

7.Система для капельного введения ЭП менять каждые 24ч.

8.Регулярно промывать зонд водой ( при использовании раствора из порошка – кажлые 4 часа, при применении жидких готовых смесей в бутылке – 8 часов, в пакете – 24часа).

9.Используемый раствор должен быть тёплым.

НАЧАЛО ЭП.

ЭП можно начинать через 12-24 часа после операции, травмы, ожогов или через 12 ч после гемодинамической стабилизации (после «ebb- phase»), максимально быстро после исчезновений противопоказаний для ЭП.

В современных условиях следует доказывать, не почему мы рано назначаем ЭП, а почему не назначаем. Для начала ЭП не нужно ждать появления перистальтики кишечника.

Выбор метода ЭП.

1. пероральный (sip feeding или сиппинг);

2.через зонд (желудочный или еюнальный - tube feeding);

3. через гастростому;

4. через еюностому.

ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ.

При невозможности самостоятельного питания через рот используется вариант зондового энтерального питания.

Пути осуществления доступа для проведения энтерального питания подразделяются на назоэнтеральные (гастральные), чрезкожные эндоскопические и хирургические.

Пути

Возможности

Продолжительность питания

НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ

Назогастральный Зонд	Питание Декомпрессия	До 3 недель
Назоеюнальный Зонд	Питание	До 3 недель

ЧРЕЗКОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

Гастростомия	Питание Декомпрессия	Больше 1 года От 3 недель до 1 года
Еюностомия	Питание	Больше 1 года От 3 недель до 1 года
Гастро- еюностомия	Питание Декомпрессия	Больше 1 года От 3 недель до 1 года

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

Гастростомия	Питание Декомпрессия	Больше 1 года
Еюностомия	Питание	Больше 1 года От 3 недель до 1 года

Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) определяется возможностью осуществить доступ, риском аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительностью энтерального питания.

ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ	Преимущества	Условия применения
Желудок	Более простой доступ Более физиологично Реже встречаются неаспирационные осложнения (диарея, запор)	Пациент в сознании Моторика желудка сохранена.
Дистальная часть ДПК или тощая кишка	Снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси	Парез желудка Нарушения сознания. Высокий риск аспирации.

Способы введения знтеральных смесей.

1.Болюсное введение.

- только через желудочный зонд,

- только при сохраненной функции пищеварения,

- максимум 250-300мл.

Преимущества: сохраняется физиологическая последовательность пищеварения, сниженное желудочное рН, меньше бактериальная колонизация, возможно снижение риска пневмонии (тихой аспирации), улучшенная утилизация нутриентов.

Остаточный обьём желудка следует проверять каждые 4-6 часов или перед каждым введением.

Недостатки: большой риск регургитации и диареи.

2.Длительное непрерывное введение

- можно вводить в желудок и в кишку.

При еюнальном введении используется инфузионный насос.

Преимущества: реже диарея, улучшение абсорбции нутриентов.

Недостатки: при введении в желудок более высокий рН и риск бактериальной колонизации.

Увеличивать и адаптировать скорость инфузий согласно с индивидуальной толерантностью.

Примеры:

1) раствор 1ккал\мл, 20 ч, начать с 20-25 мл\ч, увеличивать на 10 мл\ч каждые 12 ч пока не будет достигнута рассчитанная доза.

2) 1 день 300 мл 15 мл\ч

2 день 800 мл 40 мл\ч

3 день 1200 мл 60 мл\ч

4 день 1600-2000 мл 80-100 мл\ч

3.Интермитирующее введение (циклическое).

16 часов инфузия, а потом 8 ч пауза.

Преимущества: лучшая утилизация нутриентов.

4.Периодическое (сеансовое): по 4-6 часов с перерывами на 2-3 часа.

СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

Для ЭП должны применяться коммерческие энтеральные питательные смеси, а не самодельные микстуры.

Достоинства современных питательных смесей для ЭП.

- содержат все необходимые нутриенты,

- оптимально сбалансированы по макро- и микроэлементному составу,

- имеют относительно легкую усвояемость,

- не содержат лактозу и глютеин,

- отвечают всем требованиям диетотерапии (механическое и химическое щажение),

- удобны для дозирования и применения,

- позволяют осуществлять дифференцированную алиментацию больных в зависимости от клинической ситуации.

Классификация современных энтеральных смесей.

1.Полимерные смеси (высокомолекулярные) ( безлактозные изоклорические(1ккал\мл) и гиперкалорические(1.5ккал\мл)). Используются в качестве основного или дополнительного питания. Содержат интактные нутриенты (белки, полисахариды и триглицериды) и соответствуют питательно нормальной гомогенизированной диете. Они стандартизированы, полные и обеспечивают ежедневные потребности во всех необходимых нутриентах.

1) сухие порошковые: Нутрикомп Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн Стандарт, Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Интенсив;

2)жидкие смеси: Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Стандарт, Нутризон Энергия.

2.Химически определенные (низкомолекулярные) ПС.

1)Элементные (содержат свободные аминокислоты).

Большинство питательных веществ легко всасывается: полная абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки. Обычно назначают для питания через еюностому. Высокая осмолярность растворов.

2)Полуэлементные (пептидные) ПС (Пептамен, Нутриэн Элементаль, Нутрилон Пепти ТСЦ и др.).

Назначаются при непереносимости стандартных смесей (выраженная диарея и мальабсорбция). Состоят из низкомолекулярных нутриентов: олигопептидов, дисахаридов, среднецепочечных триглицеридов; не содержат клетчатки.

Отличаются высокой осмолярностью.

Показания к химически определённой диете.

- непереносимость полимерных смесей,

- для критических больных, пациентов с еюнальным зондом, если ПС не переносятся,

- острый панкреатит (с еюнальным зондом),

- после продолжительного голодания,

- синдром короткой кишки,

- серьёзные нарушения абсорбции,

- болезнь Крона с фистулой

3.СПЕЦИАЛЬНЫЕ (метаболически ориентированные) ПС.

Эти смеси разработаны с учетом нарушений метаболизма при конкретной патологии.

1)Модифицированные ЭС (Нутризон Энергия).

2) «Пульмо» смеси (Нутриэн Пульмо, Пульмокаре).

3)Почечные смеси (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро).

4)Печёночные смеси (Нутриэн Гепа).

5)Смеси для больных сахарным диабетом (Нутрикомп диабет, Диазон).

.

4.Модульные смеси (Нутрикомп Протеиновый модуль, Энергитический модуль.

Смеси для перорального приёма ( Нутридринк, Фортикер, Фортикрем, Кальшейк).

Добавки.

1.Пробиотики это непатогенные бактерии (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка и др.), резистентные к желудочному соку и к желчным кислотам, которые заселяют кишку. Положительно влияют при диарее, запорах и воспалительных заболеваниях кишечника, профилактика осложнений, таких как диарея после антибиотикотерапии и\или колит.

2.Глутамин.

Добавляется в виде порошка к энтеральным смесям (20-30 г\сут).

ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА (высокомолекулярные растительные полисахариды).

Растительные волокна содержат множество полисахаридов, резистентных к метаболизму обычными путями. Существуют два вида волокон.

1. Ферментируемые (растворимые) волокна (модифицированный пектин, инулин, фруктоолигосахариды, целлюлоза) являются пребиотиками, которые в толстой кишке ферментируются до короткоцепочечных жирных кислот и оптимизируют микрофлору кишечника, улучшают трофику слизистой, способствуют оптимизации моторно-эвакуаторной активности ЖКТ, влияют на скорость всасывания нутриентов в кишечнике, адсорбируют токсические соединения, желчные кислоты и холестерин, являются пищевым источником для кишечных бактерий (бифидо и лактогенное действие –пребиотическое). Рекомендовано 5-15 г\сут. Не увеличивают массу фекалий. Волокна этого вида задерживают опорожнение желудка и могут быть полезны при лечении диареи.

2. Неферментируемые (не растворимые) волокна (целлюлоза, отруби пшеницы) не расщепляются кишечными бактериями и изменяя осмотическое давление, привлекают жидкость в просвет кишечника. Неферментируемые волокна увеличивают объём каловых масс и ускоряют их передвижение по кишечнику, действуя подобно слабительным средствам (помогают при лечении запоров).

Препараты, содержащие растительные волокна, рекомендуют для хронического зондового кормления (хотя их благоприятное действие в отношении диареи непостоянно). Смеси с растительными волокнами противопоказаны больным с печёночной недостаточностью, поскольку ферментируемые волокна способствуют пролиферации бактерий в толстой кишке.

Эффекты энтеральных смесей содержащих пищевые волокна-пребиотики:

1.Нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника.

2.Нормализация процессов всасывания питательных веществ.

3.Улучшение трофики тонкой кишки.

4.Стабилизация барьерной функция «кишечной трубки».

5.Регенерация эпителия толстой кишки.

6.Бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки.

7.Снижение скорости всасывания глюкозы.

8.Снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП.

Противопоказания для пищевых волокон:

- стенозы кишечника при воспалительных заболеваниях кишечника,

- серьёзные нарушения абсорбции,

- синдром короткой кишки,

- состояние после колэктомии,

- кишечные свищи,-

- подготовка к операциям на кишечнике.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭП.

1.Рефлюкс.

2.Диарея.

3.Запор.

4.Рвота, аспирация.

5.Повреждение слизистых оболочек.

6.Закупорка зонда.

7.Кишечная обструкция.

Профилактика:

1) промывать зонд каждые 4-8 часов,

2) использовать мягкие, пластичные зонды (при ЭП более 5 дней менять ПХВ зонд, силиконовый или полиуретановый зонд может находиться в организме до 8 недель),

3) головной конец кровати поднять на 30 градусов,

4) медленное капельное введение смеси, не болюсное,

5) контроль за положением зонда и количеством застоя в желудке каждые 4ч,

6) применение ёюнального доступа,

7) осторожно применять гиперосмолярные растворы,

8) применять безлактозные смеси,

9) не использовать смеси с температурой ниже 20 градусов Цельсия,

10) мешки и системы менять каждые 24ч,

11)для разведения сухой смеси использовать чистую стерилизованную ёмкость и чистую кипяченую питьевую воду,

12) при нарушениях барьерной функции желудка, введение питания дистальнее желудка и при иммунодефицитных состояниях, используйте готовое стерильное питание,

13) не допускайте болюсных введений в тонкую кишку,

14) для начального периода используйте полимерные или изокалорические смеси, при гипергликемии специализированные (диазон или нутрикомп диабет), при хорошей переносимости перейти на гиперкалорические смеси и смеси с пищевыми волокнами,

15) для перехода на обычную пищу используйте сипинговое питание (нутридринк),

16) начальное введение смеси должно быть только капельным с постоянной скоростью не более 0.25мл\кг\час, лучше использовать насосы для ЭП.

Парентеральное питание.

Error: Reference source not foundПод парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.

Виды ПП:

- полное (введение всех питательных компонентов в количестве, полностью покрывающем потребности организма),

- вспомогательное (введение питательных компонентов в количествах дополняющих получение их естественным путем),

- частичное (включает в себя отдельные компоненты для кратковременногй поддержки организма).

Показания к полному ПП

1. неукротимая рвота;

2. тяжелая диарея;

3. непроходимость кишечника любой этиологии;

4. «отдыхающая толстая кишка» - кишечные свищи, негерметичность анастомоза;

5. воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

6. невозможность энтерального питания даже через назоеюнальный зонд или еюностому.

7. Ишемия кишечника после операций на ЖКТ.

8. Осложнения после операций на ЖКТ (несостоятельность анастомозов, кишечные свищи, гнойно-септические осложнения).

Показания к частичному парентеральному питанию.

1. предоперационная подготовка больных с исходной питательной недостаточностью;

2. пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом нутриентов (сепсис, ожоги, онкология).

Противопоказания к парентеральному питанию.

1. Возможно адекватное энтеральное питание;

2. анурия (без диализа);

3. жировая эмболия (для жировых эмульсий);

4. сывороточный лактат > 3-4 ммоль/л, гипоксия < 50 мм.рт.ст.;

5. рСО2 > 80мм.рт.ст., ацидоз – рн < 7,2;

6. непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания.

7. Шок любой этиологии.

8. Отек легких.

9. дегидратация или гипергидратация.

10. Выраженные метаболические расстройства и нарушения электролитного обмена. осмолярности, КЩС.

11. Причины этического характера.

12. Острая фаза немедленно после хирургического вмешательства и травмы.

Режимы ПП.

1.Круглосуточное введение.

• оптимально для больных в стационаре

• наилучшая переносимость и утилизация субстратов

2.Продленная инфузия в течение 18-20часов.

• хорошая переносимость

• в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу

3.Циклический режим - инфузии в течение 8-12 часов

• удобно при домашнем парентеральном питании

Правила проведения парентерального питания.

1. Донаторы энергии должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала.

2. Скорость инфузии ЖЭ составляет: 10% до 100мл\ч, 20% не более 50мл\ч.

3. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену и лучше в отдельную линию.

4. Инфузионные системы меняют каждые 24ч.

5. При проведении полного парентерального питания включение глюкозы в состав смеси обязательно.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ППП.

1.Отдельные нутриенты (аминокислоты, глюкоза, жировые эмульсии).

2.Неполные формулы (аминокислоты + глюкоза).

3.Полные формулы (все в одном).

1. Отдельные нутриенты.

Макронутриенты.

1.Донаторы пластического материала (растворы аминокислот).

2.Донаторы энергии (жировые эмульсии и углеводы).

РАСТВОРЫ АМИНОКИСЛОТ.

При ПП должны применятся аминокислотные растворы с как можно более полным набором аминокислот с хорошо сбалансированным соотношением заменимых и незаменимых аминокислот. Аминокислоты следует давать с энергетическими субстратами. Аминокислотные растворы могут иметь различную концентрацию (5-15% аминокислот). Некоторые аминокислотные растворы содержат электролиты. Высококонцентрированные растворы предназначены для взрослых больных, нуждающихся в ППП. Все растворы гиперосмолярные. Вместе с тем 5% смеси аминокислот можно вводить и в периферические вены. Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков исключены из клинической практики.

1)Стандартные растворы аминокислот.

- Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот в растворе)

- Аминоплазмаль Е 15 % (20 аминокислот)

- Аминостерил КЕ 10 % (14 аминокислот)

- Вамин 18 (18 аминокислот)

- Аминосол 800 (14 аминокислот)

2) Специализированные по возрасту и патологии растворы кристаллических аминокислот

- Аминоплазмаль-Гепа 10 % (20 аминокислот)

- Аминостерил Гепа 5 и 8 % (14 аминокислот)

- Аминостерил-Нефро (8 аминокислот)

- Нефрамин (8 аминокислот)

- Аминовен Инфант 6 %

- Ваминолакт 6% (19 аминокислот)

Смеси для пациентов с печёночной недостаточностью богаты аминокислотами с разветвлёнными боковыми цепями (лейцин, изолейцин и валин) и бедны ароматическими аминокислотами (фенилаланин, тирозин и триптофан). Возможно печёночная энцефалопатия обусловлена избытком ароматических аминокислот и дефицитом циркулирующих аминокислот с разветвлёнными боковыми цепями.

Смеси для больных с почечной недостаточностью богаты незаменимыми аминокислотами, способными в определённой степени предотвращать азотемию, поскольку при их катаболизме образуется меньше мочевины, чем при катаболизме неэссенциальных аминокислот.

Специфические аминокислоты:

Глутамин:

- показан для пациентов с ССВО (SIRS)\MODS и\или после продолжительного периода отсутствия энтерального питания (долее 7 дней),

- нестабилен в своей свободной форме – должен применятся в форме дипептида. Глутамин можно применять как аминокислотный раствор, содержащий дипептид глутамина или как концентрат дипептида глутамина, добавленный к питательному раствору. Рекомендуемая доза более 20 г глутамина в сутки.

L- карнитин применяется в случае почечной или печеночной недостаточности, сильного недоедания, высокого липидного приёма или СПОН. Рекомендуемая доза более 0.5 – 1.0 г в сутки.

Рекомендуемые дозировки аминокислот

Пациенты	Доза	Скорость введения
Взрослые	до 2 г/кг веса тела в сутки	до 0,1 г/кг веса тела в час
Дети	1.0-2,5 г/кг/ веса тела в сутки	до 0,1 г/кг веса тела в час

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ.

Липиды - главные энергоносители организма и обеспечивают около 90% запаса калорий человека. В повседневной жизни на долю жиров приходится 30-50% ежедневного поступления калорий. Парентерально применяют жиры в форме ЖЭ.

Энергетическая плотность ЖЭ 1г-9.3ккал.

Преимущества ЖЭ в ПП.

- высокая энергитическая ценность,

- уменьщение нагрузки на ССС из-за небольшого обьёма вводимой жидкости,жир поставляет незаменимые жирные кислоты, особенно линолевую и линоленовую, которве поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран,

- эмульгированный жир практически не оказывает осмотического действия,

- благодаря содержанию фосфата в лецитине можно предотвратить гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП,

- достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина,

- возможность уменьшения дозы вводимой глюкозы, следовательно, уменьшение нагрузки на дыхательную систему.

Противопоказания к применению ЖЭ:

- декомпенсированный сахарный диабет,

- тяжелые геморрагические диатезы, ДВС.

- острый геморрагический панкреатит,

- тяжелые нарушения водно-электролитного баланса,

- аллергия к яичному белку,

- беременность в первом триместре.

- гиперлипидемия,

- любое шоковое состояние,

- нарушения микроциркуляции,

- тяжелый ацидоз (РН менее 7.2),

- гипоксемия,

- ДВС.

Не являются противопоказаниями к применению ЖЭ:

- печёночная недостаточность,

- острая почечная недостаточность,

- гипердинамический сепсис,

- панкреатит,

- дыхательная недостаточность.

Поколения ЖЭ:

1 поколение: длинноцепочечные ЖЭ (ЛСТ) Интралипид, Липовеноз.

2 поколение: ЖЭ с триглицеридами со средней длиной цепи липофундин МСТ\ЛСТ

3 поколение: структурированные липиды (Структолипид) и эмульсии с добавлением омега 3 жирных кислот (Липоплюс, Омегавен, SMOF lipid).

ЖЭ имеют концентрацию 10%, 20% и калорийность 1 и 2 ккал/мл соответственно. Физиологическая осмолялность достигается применением глицерина и варьирует для липидных эмульсий всех концентраций, но близка осмолялность плазмы. Данное обстоятельство позволяет вводить их в периферические вены, избегая ненужного риска, связанного с катетеризацией центральных вен. Растворы ЖЭ вводят путём инфузии в количестве 250-500 мл. Частицы ЖЭ размером, соответствующие размеру хиломикронов крови человека, попадая в кровоток, удаляются из него не ранее чем через 8-10 ч, поэтому рекомендуют проводить не более одной инфузии в сутки. Если применяется ЖЭ 10 %, то следует предпочесть вариант с уменьшенной концентрацией фосфолипидов. Существуют ЖЭ, содержащие омега-3 жирные кислоты (10г рыбьего жира\100мл раствора), которые могут быть добавлены в раствор “всё в одном”.

ПП должно всегда содержать липиды при отсутствии противопоказаний. Важна способность пациента утилизировать липиды, а не тип недостаточности соответствующего органа и \или осложнений.

Рекомендуемые дозировки липидов

Дозировка	Скорость введения
Взрослые: до 2 г/кг в сутки	до 0,15 г/кг в час
Дети: до 3 г/кг веса в сутки	до 0,15 г/кг в час