C.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті Сырқатнама
Орындаған: Қыстаубаев Абзал
Факультет: ЖМ
Топ: 413-2
Курс: 4
Сырқатнама
1. Науқастың аты-жөні: Купенбаев Нағашбай
2. Болжам диагнозы: Жүректің ишемиялық ауруы. Күштемелі стенокардия ФК 3 Инфаркт миокарда(2011ж)
Клиникалық диагнозы: Жүректің ишемиялық ауруы. Күштемелі стенокардия ФК Инфаркт миокарда (2011ж)
Қосымша диагнозы: Артериалды гипертензия. ІІ-ші дәреже (егде жас, темекі шегу,сол қарыншаның гипертрофиясы, миокард инфаркті).
Асқынуы: жүрек жеткіліксіздігі
І. Құжаттық бөлім
Түскен күні: 04.03.13.
Бөлімше: кардиология, палата №7
Тасымалдау түрі: өздігімен жүре алады.
Дәрілерге жағымсыз әсері жоқ
Науқастың аты-жөні: Ларченко
Жасы: 16.09.1960 жылы дүниеге келген
Ұлты: қазақ
Мекен-жайы: Алматы қаласы,Жетысу 53-14
Жұмыс орны:
Жолдаған мекеме : №7 қалалық поликлиника
Жолдаған ұйым диагнозы: Жүректің ишемиялық аурулары. Күштемелі стенокардия ФК3.
Болжам диагнозы: Жүректің ишемиялық ауруы. Күштемелі стенокардия ФК 3
Клиникалық диагнозы: Жүректің ишемиялық ауруы. Күштемелі стенокардия ФК 3
Қосымша диагнозы: Артериалды гипертензия. ІІ-ші дәреже (егде жас, темекі шегу,сол қарыншаның гипертрофиясы, миокард инфаркті).
Асқынуы: жүрек жеткіліксіздігі
ІІ. Шағымдары
Ауруханаға түскендегі шағымдары. Науқас жүрек аймағындағы ауру сезімі, кейін жауырын астына берілген, түндегі ұйқысы бұзылған, баспалдақпен көтерілгенде тез шаршап ентігуіне.
Курация кезіндегі шағымдары. Құлақтағы шуылға және бастың ауруына шағымданады.
ІІІ.Anamnesis morbi
Негізінен өзін бір жылдан бері ауру санайды. Яғни бір жыл бұрын үйінде жүрек ұстамасы болып қатты ауырғаннан кейін жедел жәрдем шақыртып, бірден ЭКГ жасалған, сол сәтте миокард инфарктіне күдік туып, бірден ауруханаға жеткізілді. Ауруханда коронография жасалған. Сонымен қатар өз ауруын жиі стресс, яғни отбасындағы келеңсіз жағдайлармен байланыстырады. Осы жолы ауруханаға 04.03.2013түсу себебі суықтаған және тұмаумен ауырған, содан кейін ентігу, жүрек тұсындағы қайта ауру сезімі болған.
IV. Anamnesis vitae
1953 жылы Алматы қаласы дүниеге келген.жасы мен жынысына сай дамыған.
Отбасылық анамнезі. Екі қыз, бір ұлы бар.
Тұқымқуалаушылық анамнезі. Отбасында әкесі және ағасы миокард инфаркттен қайтыс болған
Кәсіби анамнезі.
Тұрмыстық анамнезі. Жеке пәтерде тұрады. Материалдық жағдайы жақсы. Күніне 3 мезгіл қалыпты тамақтанады.
Эпидемиологиялық анамнезі. Гепатитпен, Туберкулез , мерез, венерологиялық аурулары болмаған.
Әдеттік интоксикациялар. 17 жасынан темекі шеккен. Күніне 1 қорап шеккен. Ауырғалы бері темекі шегуін тоқтатты. Алкогольдік ішімдіктер ішпейді.
Аллергоанамнезі. Тұрмыстық, тағамдық, дарілік заттарға аллергиясы жоқ.
Сақтандыру анамнез.
V. Объективті тексерулер.
Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Есі анық. Төсектегі қалпы белсенді. . Дене бітімі гиперстениялы, пропорционалды. Температура 36,8 С
Тері жабындылары түсі қалыпты, құрғақ. Серпімділігі аздап төмендеген . Ая5 терісінде аздап ісіну анықталады. Тырнақтарында өзгерістер жоқ. Теріасты май қабаты жақсы дамыған. кіндікгепарин иньекциясынан қалған экхимоздар көрінеді.
Лимфа түйіндері пальпацияда мойын, қолтықасты, шап, лимфа түйіндері домалақ 1 см дейін, ауырмайды, эластикалы, айналасындағы тіндермен бірікпеген.
Тірек қимыл жүйесі. Бұлшық еттердің атрофиясы мен гипертрофиясы байқалмайды. Парездер мен параличтер жоқ. Бүгу, жазу бұлшықеттерінің тонусы төмендеген. Пальпацияда ауырмайды. Буындар конфигурациясы өзгермеген.
Тыныс алу жүйесі. Мұрын формасы қалыпты, жұтқыншағы деформацияланбаған.Ентігу байқалады. Дауыс қарлығуы афония жөтел жоқ. Тынысы ырғақты , минутына 18 рет. Кеуде қуысы симметриялы. Пальпацияда жұмсақ , дауыс дірілі 0алыпты. Салыстырмалы перкуссияда тұйық дыбыс.. Аускультацияда
Өкпенің топографиялық перкуссиясында:
Өкпе ұшы бұғанадан алдынан да артынан да 3см жоғары.
Крениг аймағы 5 см тең
Өкпенің төменгі шекарасы :
Кеудеортаңғы сызығы -5 қабырғаарлықта
Бұғана ортаңғы сызығы -6 қабырғаралықта
Алдыңғы қолтықасты сызығы -7
Ортаңғы қолтықасты сызығы – 8 қабырғаралықта
Артқы қолтықасты сызығы – 9 қабырғаралықта
Жауырын сызығы 10 қабырғаралықта
Жүрек қантамыр жүйесі. Пульс тола ,синхронды, ырғақты. Жиілігі 76 соққы минутына. Артериалдық қысым сол қолында 140/90мм.сб, оң қолында 130/80мм.сб. жүрек ұшы түрткісі сол жақта 5-ші қабырғааралықта , ені -2 см. Резистентті емес. Перкуссиядағы жүректің салыстырмалы шекарасы:
Оң жақ- төс сүйегінің оң жақ жиегінен 1,5 см сыртқа, 4-ші қабырғаралықта;
Сол жақ- сол жақ бұғана ортаңғы сызығының 5-ші қабырғаралықта ;
Жоғарғы шекарасы 3-ші қабырғаралықта сол жақ емізікше сызығында;
Тамырлар будасының ені- II- ші қабырғааралықта 6см-ге тең.
Жүрек көлденеңі-14 см-ге тең.
Аускультацияда жүрек тондары ритмді, тұйықталған. Жүрек ұшында І тон әлсіреген, аортада ІІ тон акценті .
Асқорыту жүйесі. Тәбеті жақсы. Тілі, аңқасы, жұтқыншағы , бадамшасында өзгерістер жоқ. Шырышты қабаты күлгін . Іші домалақ , перестальтикасы бұзылмаған . перкуссияда тимпаникалық дыбыс. Беткей пальпацияда іші жұмсақ ауырмайды, Щеткин-Блюмберг белгісі теріс, ісіну, жарық түзілістері анықталмайды . Ішастар тітіркену симптомы теріс.
Курлов бойынша бауыр өлшемі 11-10-8.
Терең пальпацияда
Сигматәрізді ішек – пішіні цилиндр тәріздес, диаметрі 2см , қозғалмалы, консистенциясы жұмсақ, ауру сезімі шұрыл жоқ .
Соқыр ішек - диаметрі 2,5см , қозғалмалы, консистенциясы жұмсақ, ауру сезімі шұрыл жоқ.
Тоқ ішек– пішіні цилиндр тәріздес, диаметрі 3 см , қозғалмалы, консистенциясы жұмсақ,тегіс, ауру сезімі шұрыл жоқ .
Асқазанның үлкен иіні - валик тәріздес кіндіктен 3 см жоғары, консистенциясы жұмсақ, ауру сезімі шұрыл жоқ.
Бауырдың төменгі шекарасы қабырға доғасынан 1,5см төмен үшкір, ауырмайды , тегіс және жұмсақ.
Өт қуығы палпацияланбайды .
Зәр шығару жүйесі. Зәр шығаруы қалыпты, Пастернацкий симптомы теріс. Пальпацияда қуығы ауырмайды . Бүйрегі пальпацияланбайды.
Эндокриндік жүйесі. Тер бөлуі күшеймеген. Аяқ-қолдарының дірілі жоқ. қалқанша безі қалыпты.
Жүйке жүйесі . Есте сақтау қабілеті, ұйқысы бұзылмаған. Қарашықтық симптомдары қалыпты менингеальді симптомдары теріс. Патологиялық рефлекстер жоқ.