Програми ранньої допомоги для дітей від народження до трьох років

Рання психотерапевтична допомога

Рання психотерапевтична допомога розробляється професіоналами в області

психічного здоров'я дітей дитячого та раннього віку і спрямована

на створення умов для задоволення потреб соціально-емоційного

розвитку дитини у взаємодії з найбільш близьким дорослим. Робота

проводиться одночасно з дитиною та батьками,що надає унікальну

можливість більш широкого спостереження,швидкого накопичення інформації і досвіду, їх відображення і коментування в порівнянні з індивідуальними терапевтичними сеансами окремо з батьками або дитиною. При такому підході виникає надія, що пов'язані з порушенням відносин та первинного соціального оточення негативні тенденції у розвитку немовляти можуть бути змінені у більш сприятливу для батьків і дитини бік.

Сучасні моделі роботи з немовлятами та їх батьками об'єднують традиції психотерапії, накопичені в галузі дитячого психічного здоров'я, з результатами теоретичних узагальнень психології розвитку, які свідчать про системні механізми взаємодії матері і немовляти. У той же час вони відрізняються один від одного по закладеним в основу теоретичним положенням, спрямованості втручання на різні елементи системи «мати-дитина», на різні групи матерів та немовлят,за тривалістю проведення втручання і ступеня залучення технічних засобів. Нижче коротко наводяться найбільш відомі з цих моделей,широко обговорюються в літературі і вплинули на формування цього напряму роботи з дітьми та їх батьками.

1. Модель терапевтичного раннього втручання «Тренування взаємодії» (Interaction coaching) запропонована Т. Філд і спрямована на зміну поведінки дорослого за рахунок зосередження уваги на таких сильних сторонах його поведінки, які ведуть до більш якісної взаємодії з немовлям, і ще більшого їх посилення. В основі підходу лежать дані психології розвитку, згідно з якими в процесі якісної взаємодії мати підлаштовує свою поведінку під поведінку немовляти і тим самим забезпечує і підтримує адекватний індивідуальним особливостям дитини рівень його стимуляції і збудження.

2. Терапевтичний підхід, названий «Керівництво взаємодією» (Interaction guidance), був розроблений С.Мак-Доноуг як модель короткочасної сімейно-центрованої психотерапії, спрямованої на позитивну зміну стосунків батьків та дитини. Модель була створена для дітей дитячого та раннього віку з групи ризику порушення психічного здоров'я, пов'язаного з поганими умовами життя, низьким рівнем освіти батьків, відсутністю або нестачею соціальної підтримки сім'ї, порушенням психічного здоров'я членів сім'ї. У рамках цієї моделі терапевтичний вплив фокусується за допомогою відеотехніки не стільки окремо на дитину або батьків, скільки на взаємодії між ними, спрямоване на підвищення ймовірності розуміння членами сім'ї поведінки дитини і отримання задоволення від спілкування з ним, усвідомлення батьками своєї ролі, посилення позитивних сторін сім'ї та сімейних відносин.

3. На розвиток психодинамічної психотерапії для дітей раннього віку та їх батьків в значній мірі вплинули зроблені С. Фрайберг описи впливу неусвідомлюваних батьківських фантазій, пов'язаних з минулим досвідом, на психічне життя і здоров'я дитини і розвиток захисних механізмів у немовлят в ситуації депривації або небезпеки. Згідно основному теоретичному положенню цього напрямку, психічні репрезентації батька - центральна причина порушення відносин між батьком і дитиною, і значущі терапевтичні зміни не можуть спостерігатися до тих пір, поки цірепрезентації не зміняться. Основні симптоми зміни поведінки та психічного здоров'я дитини розглядаються як реакції на вторгнення з боку матері. Рання допомога спрямована на прояснення ядра конфліктних відносин між матір'ю та дитиною, на обмеження негативних впливів патологічних проекцій матері на дитину.

4.Оцінювання поведінки немовляти вперше було використано і виділено в вигляді напряму ранньої допомоги в клінічній роботі одного з провідних дослідників розвитку немовлят педіатра Т. Б. Бразелтона. Оцінка поведінки новонароджених за пропонованим їм способом проводиться у присутності батьків і допомагає їм-зрозуміти здібності, темперамент та індивідуальні особливості дитини. З точки зору автора, якщо поведінка дитини використовується для залучення уваги батьків до дитини, їх активної участі в процесі оцінювання або розділення своїх занепокоєнь з клініцистом, то це буде мати позитивний вплив на взаємодію батьків з дитиною.

5. Оцінювання характеристик взаємодії батьків і немовляти також може розглядатися як психотерапевтичне раннє втручання. Данийнапрям інтегровано в найбільш поширені і потребуючі спеціального навчання методи оцінки взаємодії. У міру проходження всіх етапів оцінки батькам допомагають бути більш чутливими до проявів немовляти, структурувати і організовувати його поведінку.

6.У системному підході, розробленому Д. Штерном і Н. Штерн-Брусчвейлер, відносини в системі «мати-дитина» та напрями терапевтичного впливу розглядаються з точки зору динамічного взаємодії чотирьох основних компонентів:

1. спостерігається поведінка взаємодії немовляти;

2. спостерігається поведінка взаємодії матері;

3. репрезентація взаємодії з боку матері;

4. репрезентації взаємодії з боку немовляти.

У процесі терапевтичного взаємодії до цих чотирьох елементів моделі відносин матері і немовляти додаються ще два:

5. поведінка взаємодії з матір'ю та дитиною з боку терапевта;

6. система репрезентацій терапевта, від якої залежить зміст і форма проведення терапевтичного втручання.

В якості «центрального пацієнта» психотерапії розглядається діада «Мати дитина» або тріада «мати-батько-дитина». Пропонована системна модель включає в себе базові елементи як біхевіорістського підходу (Поведенческий (или бихевиористский) подход, который ис­следует влияние окружающей среды на поведение челове­ка. Бихевиористов интересует обучение и формирование привычек, и они нередко убеждены, что психолог должен изучать прежде всего поведение, поскольку поведение -это единственное, что мы имеем возможность непосредст­венно наблюдать. Бихевиористский   подход 

Подобно Джону Локку, рассматривавшему детский разум как чистую доску, на которой окружающая его среда пишет свои замысловатые письмена, сторонники так называемой поведенческой традиции считают, что поведение, его различные формы и типы обусловливаются главным образом влиянием среды. Теорию, основывающуюся на этом тезисе, называют бихевиористской (от англ. behavior - поведение). Ее основоположник - Джон Уотсон, известный следующим своим высказыванием: Дайте мне дюжину здоровых, с хорошими умственными способностями малышей, создайте особую обстановку, в которую я введу их, - и я гарантирую, что каждый из них после соответствующего обучения станет специалистом в той области, которую изберу я, - врачом, юристом, инженером, руководителем и даже нищим, независимо от задатков, склонностей, способностей, талантов, призвания и расы его самого, его родителей и далеких предков. Проблема развития в классическом бихевиоризме переосмыслена в теории социального научения -самом мощном направлении современной американской психологии развития.

Каким образом предполагает Уотсон сделать из ребенка специалиста по своему выбору? Только благодаря соответствующей организации его окружения, в котором ребенок приобретет навыки того или иного вида деятельности.

Типы обучения. Согласно бихевиористской теории, человек таков, каким он научился быть. Эта мысль дала повод ученым назвать бихевиоризм теорией обучения. Многие из сторонников бихевиоризма полагают, что человек учится вести себя всю жизнь, но не выделяют, подобно З.Фрейду, Э.Эриксону и Ж.Пиаже, каких-либо особых стадий, периодов, этапов. Вместо этого они определяют три типа обучения: классическое обусловливание, оперантное обусловливание и обучение посредством наблюдения.

Классическое обусловливание - это простейший тип обучения, в процессе которого используются лишь непроизвольные (безусловные) рефлексы в поведении детей. Эти рефлексы и у человека, и у животных - врожденные. Ребенок (как и детеныш животного) в ходе обучения чисто автоматически реагирует на какие-либо внешние стимулы, а затем учится реагировать таким же образом на стимулы, несколько отличающиеся от первых.

Вот как 9-месячного малыша Альберта учили бояться белую мышь с помощью классического обусловливания, т.е. используя только его безусловные рефлексы. Как-то Дж.Уотсон и Р.Райнер заметили, что Альберт пугается неожиданного громкого звука. Когда звук появлялся, его тельце автоматически вздрагивало, он вскидывал ручки, начинал сучить ножками, и затем раздавался плач (ответная реакция на стимул — резкий сильный звук). Испуг, автоматически включавший механизм плача, и другие поведенческие реакции не были заученными прежде формами поведения, а появлялись только в ответ на неожиданный и резкий звук. По терминологии бихевиоризма, громкий звук, вызвавший реакцию ребенка, называется безусловным стимулом, а рефлекторная реакция испуга и плача — безусловным ответом на этот стимул.

Оперантное обусловливание. Представьте ситуацию: вы — студент, а преподаватель говорит, что ваша итоговая оценка по курсу психологии будет зависеть от того, сможете ли вы научить крысу нажимать на засов, расположенный на дверце клетки, и открывать ее. С чего бы вы начали, решив принять условие преподавателя? Советуем прежде всего о знакомиться с концепцией Б.Скиннера.

Б.Ф. Скиннер разработал специфический тип обучения, который он назвал оперантным обусловливанием. Суть его в том, что человек контролирует свое поведение, ориентируясь на вероятные последствия (положительные или отрицательные). Например, в ходе эксперимента ученый учил крыс нажимать на задвижку клетки следующим образом: как только они нажимали на нее, он давал им пищу. Тем самым Скиннер подкреплял их реакцию.

Подкрепление — это любой стимул, увеличивающий вероятность повторения определенных реакций, форм поведения. Оно может быть позитивным и негативным. Позитивным является подкрепление, приятное человеку, удовлетворяющее какую-то его потребность и способствующее повторению форм поведения, заслуживших поощрения.

Негативное подкрепление — такое подкрепление, которое заставляет повторять реакции неприятия, отторжения, отрицания чего-либо. Представьте себе, что вы садитесь на водительское место своего нового автомобиля и вдруг слышите громкий резкий звонок, который кажется вам очень неприятным; но вот вы начинаете пристегивать ремень безопасности, и тотчас звон смолкает. Таким образом впоследствии, чтобы не слышать раздражающего звона, вы будете постоянно пристегивать ремень. Согласно теории

Скиннера, ваша реакция, форма поведения (пристегивание ремня безопасности) повторяется ради того, чтобы избежать воздействия неприятного стимула (громкого резкого звука).

Сторонники бихевиористской теории установили, что наказание тоже специфическое средство обучения. Наказание — это стимул, заставляющий отказаться от вызвавших его действий, форм поведения. Понятия наказание и негативное подкрепление часто путают, поэтому советуем обратить внимание на следующее обстоятельство. При наказании человеку предлагается, навязывается нечто неприятное или же у него отбирается нечто приятное, а в результате и то и другое вынуждает его прекратить какие-то действия или поступки. При негативном же подкреплении убирается нечто неприятное с целью поощрения определенного поведения.

Скиннер придавал позитивному подкреплению большее значение, чем наказаниям, из-за их отрицательных последствий. Он считал, что позитивное подкрепление — более действенное средство контроля за поведением, а наказания следует всячески избегать. Некоторые формы поведения удается исключить и в том случае, если на них никак не реагировать.

Суть обучения посредством наблюдения (иногда говорят: моделирование, подражание) заключается в том, что человек копирует чьи-то образцы (формы, модели) поведения, не ожидая какого-либо поощрения или наказания за это. Например, если в поликлинике ребенок общался с добрым врачом или видел, или слушал по радио, смотрел по телевидению передачу о людях самой гуманной профессии, то он может решить стать врачом, когда вырастет.

За годы детства ребенок накапливает огромную информацию о различных формах поведения, хотя в своем поведении может и не воспроизводить их. Однако если видит, что за какие-то дела, поступки, поведенческие реакции других детей поощряют, то, скорее всего, он будет стараться скопировать их. Кроме того, вполне вероятно, что ребенок будет охотнее подражать тем людям, которыми он восхищается, которых любит, которые в его жизни значат больше, чем другие. Дети никогда не станут добровольно копировать образцы поведения тех, кто им неприятен, кто для них ничего не значит или кого они боятся.), так і психоаналітичного підходу. Успішний терапевтичний вплив, який спрямовано на зміну будь-якого з цих елементів,в кінцевому підсумку призведе до зміни кожного елемента системи. Автори вважають,що різні терапевтичні підходи відрізняються один від одного:

• джерелом отримання клінічної інформації;

• локусом терапевтичного впливу на систему;

• вибором способу терапевтичного впливу з набору, що включає інтерпретацію, прояснення, моделювання, підкріплення, навчання,підтримку, рада, перенос.