Авторская программа кризисной терапии
Определенный опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом. Однако использование его затруднено из–за отсутствия четких клинических критериев, наличие которых выгодно отличает отечественную суицидологию. В то же время эти критерии использовались лишь для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, к сожалению, в нашей стране не проводилось.
В доступной зарубежной литературе отсутствуют систематизированные исследования методов, направленных на расширение адаптационных возможностей суицидентов и тем самым – на профилактику рецидивов суицидального поведения в будущем. Лишь незначительное число работ посвящено разработке таких форм психотерапии суицидентов, как семейная и групповая. Об эффективности терапии судят обычно по степени дезактуализации суицидальных переживаний, не приводя данных о нозологической принадлежности пациентов, не исследуя терапевтической динамики состояний и не приводя данных катамнестических исследований.
Работа в Кризисном стационаре Федерального научно–методического суицидологического центра дала нам возможность изучить широкий спектр суицидоопасных проявлений на разных этапах их развития и при различной степени суицидального риска. Типологический анализ изученного материала позволил нам разработать принципиально новую программу дифференцированной кризисной психотерапии, направленную на купирование суицидоопасных состояний и их профилактику в будущем.
Наиболее важными типообразующими факторами для нас являются следующие: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психологических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пре– и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения).
Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференцированной кризисной терапии являются следующие:
1. Неотложный характер помощи, связанный, во–первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во–вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах – руководстве его поведением.
2. Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок,
приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.
3. Поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально–психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.
Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка, 2) кризисное вмешательство и 3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.
Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка – кризисное вмешательство – повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации.
Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидальных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Нозологической оценке придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана она оказывает второстепенное влияние.
С помощью разработанной нами шкалы суицидальный риск оценивается путем сложения баллов. Низким считается суицидальный риск до 10 баллов, средним – от 10 до 15, высоким – более 15 баллов.
В структуре суицидоопасных реакций мы выделяем три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Как правило, у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная напряженность; они переживают эмоциональную изоляцию, обиду, тоску, тревогу, чувство безысходности и отчаяния. В ряде случаев отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению. Наибольшая выраженность данного компонента наблюдается в рамках реакции оппозиции, при истерической и фобической невротической реакции, а также при аффективной и истерической психопатической реакции, психогенной депрессии и дистимии. Пациентам данной группы показана в первую очередь кризисная поддержка.
Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из–за отсутствия времени или возможностей. Ведущую роль описанные факторы играют у пациентов с пессимистическими реакциями и невротическими ипохондрическими реакциями, им необходимо кризисное вмешательство.
Поведенческий компонент, кроме различных форм суицидального поведения, может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, а также пассивность и бездеятельность. На первый план подобные явления выходят у пациентов с реакцией демобилизации, астено–невротической реакцией и психопатической астено–апатической реакцией. Этим пациентам нужен тренинг навыков адаптации.
Принимается во внимание, что, в отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида: а) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса; б) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости – и к улучшению адаптации и в) сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.
Наконец, учитывается уровень терапевтической установки: 1) конструктивный – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; 2) симптоматический – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; 3) манипулятивный – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод; 4) демобилизующий – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.
Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени зависит от учета следующих аспектов: типа и структуры суицидоопасного состояния; личностного радикала; позиции индивида и значимых других лиц из его ближайшего окружения; характера антисуицидальных факторов. В связи с этим кризисная психотерапия должна быть комплексной и включать в себя методы антисуицидальной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.