Дмк в репродуктивном периоде

В репродуктивном возрасте кровотечения возникают чаще всего после абортов, тяжелых стрессовых ситуаций, инфекций и интоксикаций. Их причиной, как правило, является персистенция фолликула и очень редко – недостаточность лютеиновой фазы.

Диагноз не представляет затруднений, однако, причина ДМК выясняется далеко не всегда. Дифференциальная диагностика проводится с неполным абортом (плацентарным полипом); субмукозной миомой, полипами эндометрия. Большую роль в установлении диагноза играет тщательно собранный анамнез (ювенильные кровотечения, бесплодие в браке, невынашивание беременности ранних сроков). Из дополнительных методов исследования важными являются УЗИ, гистероскопия, выскабливание стенок полости матки и гистерография с водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами.

Лечение ДМК репродуктивного возраста определяется гистологической структурой эндометрия. Первым этапом лечебных (остановка кровотечения) и диагностических мероприятий служит выскабливание слизистой полости матки.

В целях восстановления овуляции используют стимуляторы (клостилбегит, кломифена-цитрат). С успехом могут быть использованы эстроген-гестагенные препараты в контрацептивном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) в течение 3 месяцев, что может привести к ребаунд-эффекту и восстановлению овуляции. При недостаточности II фазы цикла приме­няется норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла (3–4 месяца) или 17-ОПК на 14-й и 21-й день 3 месяца подряд. Кроме этого, проводится антианемическая терапия, полноценное, богатое витаминами и белками питание, переливание крови. При рецидивирующих гиперпластических процессах лечение проводится длительно, до 6 месяцев и более. В случаях аденоматозной или атипической гиперплазии проводится оперативное лечение. Женщины репродуктивного возраста с частыми рецидивами ДМК должны быть отнесены к группе высокого риска по онкозаболеваниям половой системы.

Дмк в климактерическом возрасте

Данные кровотечения обусловлены инволюционной перестройкой в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что ведет к нарушению созревания фолликулов, сначала к снижению функции желтого тела, и по мере углубления патологического процесса – к абсолютной гипопрогестеронемии. В слизистой оболочке матки происходят различной степени выраженности гиперпластические процессы (железисто-кистозная гиперплазия, железистые полипы, аденоматозные полипы и атипическая гиперплазия). Аналогичные морфологические изменения эндометрия могут наблюдаться и у пациенток репродуктивного возраста. В пременопаузальном периоде резко возрастает вероятность развития злокачественных процессов в эндометрии.

Дифференциальная диагностика проводится, в основном, между нарушением функции яичников и органическими поражениями половой системы (аденокарцинома, субмукозная миома, аденомиоз, полипы, гормонально активные опухоли яичников и т.д.). Использование УЗИ с диагностической целью наиболее информативно у тучных женщин (гиперпластический процесс в эндометрии, гормонально активной опухоли в яичниках и т.д.). При ДМК этого возраста раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного соскоба является обязательным лечебно-диагностическим этапом. Диагностическое выскабливание у женщин климактерического возраста целесообразнее проводить под контролем гистероскопии, что позволяет с гарантией удалить весь гиперплазированный эндометрий.

К дополнительным методам исследования, которые могут быть применены сразу после выскабливания, следует отнести гистерографию с водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами, что позволяет выявить внутренний эндометриоз или субмукозную миому матки.

Лечение пациенток с ДМК пременопаузального периода определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической патологией и обменно-эндокринными нарушениями.

Нельзя начинать лечение с гормонального гемостаза без данных гистологического исследования из-за опасности наличия аденокарциномы или тяжелой формы гиперпластического процесса. Кроме того, при неэффективности гормонального гемостаза последующее диагностическое выскабливание в значительной мере снижает диагностическую ценность гистологического исследования.

Показанием к консервативной терапии служат: гиперпластические процессы в эндометрии без другой патологии половой системы и экстрагенитальных заболеваний; подобные изменения эндометрия при наличии небольших интрамурально-субсерозных миом или субмукозного аденомиоза I степени.

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству служат: аденокарцинома эндометрия, аденоматозная и атипическая гиперплазия в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, увеличением одного или двух яичников.

Относительными показаниями к оперативному лечению служат: рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и особенно в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями (ожирение, диабет, гипертензия).

Гормональный гемостаз у женщин старше 45 лет не должен проводиться с использованием эстрогенов и КОК (комбинированных оральных контрацептивов) из-за опасности тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркты, тромбоэмболии и т.д.); обострения заболеваний печени и желчевыводящих путей и проявления обменно-эндокринных нарушений.

Лечение ДМК климактерического возраста целесообразно проводить только гестагенами, которые обеспечивают секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия, децидуальную реакцию стромы, а затем атрофические изменения в эпителии желез и стромы. Кроме того, гестагены, воздействуя на ядра гипоталамуса, блокируют выброс гонадотропинов гипофизом.

Женщинам до 48 лет назначается 17-ОПК по 125–250 мг на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания и затем продолжают лечение по указанной схеме еще 4–6 месяцев. Норколут назначается по 5 мг (1 табл.) с 16-го по 25-й день от момента выскабливания в течение 4–6 мес. Женщинам старше 48 лет 17-ОПК назначается по 250 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. Противопоказания к назначениям гестагенов: варикозая болезнь, частые обострения гепато-холециститов. Обязательно для оценки эффективности терапии через 2 месяца показано гистологическое исследование эндометрия.

У женщин старше 50 лет для лечения ДМК могут быть использованы пролонгированные андрогены (сустанон-250, омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц или 10% раствор тестената по 1 мл 2 раза в месяц). Общая продолжительность терапии – 3–4 месяца. Эти дозы вызывают склеротические изменения в эндометрии и тормозят секрецию гонадотропинов.

Противопоказанием к использованию андрогенов служат те же заболевания, что и для гестагенов, и, кроме этого, гипертензия более 160/90 мм рт. ст., профессии, связанные с речевыми нагрузками, и повышенная масса тела.

Обязательной является коррекция обменно-эндокринных нарушений: диетотерапия с ограничением животных жиров (заменой их 50 % на растительные жиры), углеводов до 200 г, свободной жидкости до 1,5 л и поваренной соли.

Хороший эффект может быть получен от использования криодеструкции

эндометрия.

ОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Эти кровотечения могут быть обусловлены следующими факторами:

1). Укорочение фолликулиновой фазы, когда яйцеклетка завершает созревание

к 9 – 10 дню цикла, овуляция происходит без отклонений от нормы, а лю-

теиновая фаза протекает, как при нормальном менструальном цикле. При этом интервал между кровотечениями сокращается до 14-16 дней (пройоменорея). Пациентки с подобной патологией способны беременеть и вынашивать беременность. Диагностика осуществляется с использованием тесто функциональной диагностики (базальная температура, симптом «зрачка», симптом натяжения шеечной слизи и арборизации).

В лечении некоторые клиницисты используют назначение небольших доз мужских половых гормонов (метилтестостерон), который не подавляет, а смещает овуляцию на более поздний срок (курс -3-4 месяца); другие в этих целях назначают комбинированные оральные контрацептивы в сочетании с витаминами Е и С на этот же период времени.

2). Укорочение лютеиновой фазы цикла (гиполютеинизм). При данной патологии фолликулиновая фаза цикла протекает без отклонений от нормы, а формирования полноценного жёлтого тела в яичнике не происходит. Скудное количество прогестерона не может дать полноценную секреторную трансформацию эндометрия. Оплодотворённая яйцеклетка не может имплантироваться в неполноценном эндометрии. Основной жалобой женщин с подобной патологией является бесплодие в браке.

Диагноз может быть установлен при систематическом измерении базальной температуры и использования других тестов функциональной диагностики. При гистологическом исследовании эндометрия выявляется неполноценная секреторная трансформация.

3) Удлинение лютеиновой фазы цикла (персистенция жёлтого тела яичника –гиперлютеинизм). При этом фолликулиновая фаза цикла протекает без отклонений от нормы и формируется полноценное жёлтое тело в яичнике, но вследствие каких-то причин не регрессирует, а продолжает персистировать. На этом фоне у некоторых пациенток наблюдается задержка менструации на 10 – 14 дней с последующим обильным и длительным кровотечением. Изредка при кровоизлиянии в персистирующее жёлтое тело, возникают острые боли на стороне существующей патологии, часто отмечается значительное нагрубание молочных желёз с появлением отделяемого из молочных ходов, что наводит на мысль о возможной эктопической беременности. Квалифицированное УЗИ позволяет поставить правильный диагноз и отказаться от необоснованного вхождения в брюшную полость.

УИРС

Обучение сбору анамнестических данных у больных с различными формами нарушений менструального цикла у женщин различных возрастных групп, составление плана обследования и лечения.