Контрольные вопросы

1.С чего следует начинать опрос больной?

2. Какие вопросы необходимо выяснить у больной по ее профессии?

3. Что входит в понятие «инфекционный индекс»?

4. Какие инфекции детского возраста могут оказать повреждающее действие на фолликулярный аппарат яичников?

5. Какие из наследственных заболеваний у родственников необходимо выяснять при сборе анамнеза?

6. Что входит в понятие «репродуктивная система женщины»?

7. В каком возрасте в норме должно происходить становление менструальной функции?

8. Что следует понимать под секреторной функцией?

9. Что принято понимать под термином «менструальный цикл»?

10. Какое название носят болезненные менструации?

11.Оказывают ли влияние на менструальную функцию заболевания эндо-кринных желез (щитовидная железа, надпочечники)?

12. В каком периоде менструального цикла наблюдается симптом «зрачка»?

13.Что входит в понятие «тесты функциональной диагностики»?

14. В каких целях используются гормональные пробы в гинекологии?

15. Какие гормональные пробы проводятся при выяснении причин аменореи?

16. Источник повышенного содержания какого гормона дает возможность выяснить исследование суточной мочи на 17-КС?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб. Спецлит, 2008.

Дополнительная:

1. Бодяжина В.И. и др. Неоперативная гинекология. – М., 1990.

Тема: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Место проведения занятий: отделение консервативной гинекологии, учебная комната, малая операционная, кабинет УЗИ, лаборатория.

Обеспечение темы: учебные таблицы, просмотр кольпоцитологических мазков и других тестов функциональной диагностики, решение ситуационных задач.

Содержание занятия

В понятие «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) входят кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов яичников. Это, как правило, однофазные кровотечения (фаза пролиферации), однако некоторые клиницисты относят к ним и овуляторные маточные кровотечения с сохранением фаз пролиферации и секреции, но с укорочением фолликулиновой фазы, укорочением лютеиновой фазы (гиполютеинизм) или удлинением лютеиновой фазы (гиперлютеинизм). ДМК встречаются в различные возрастные периоды жизни женщины и наиболее часто обусловлены либо атрезией незрелого фолликула, либо персистенцией зрелого фолликула.

Эта патология может иметь как общие черты, так и различия. Особенно это касается методик терапии ДМК.

Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения (юк)

Эти ациклические кровотечения периода полового созревания относятся к наиболее частым заболеваниям указанного возраста. Частота их достигает 10 %.

В этиологии этих кровотечений существенная роль принадлежит хроническим общим воспалительным заболеваниям, острым инфекционным заболеваниям, влияющим на функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Кроме того, их причиной могут быть психические травмы, умственные и физические перенапряжения.

В этом возрасте не полностью сформирован цирхоральный ритм выделения РГЛГ, что нарушает цикличность образования и выделения гонадотропинов, а это, в свою очередь, нарушает процесс фолликулогенеза в яичниках и ведет к ановуляции.

Как правило, ювенильные кровотечения сопровождаются атрезией незрелых фолликулов. При этом выработка эстрогенов длительно остается на невысоком монотонном уровне, а прогестерон, если и образуется, то в очень незначительных количествах, недостаточных для секреторной трансформации эндометрия. Длительное воздействие эстрогенов ведет к гиперплазии эндометрия (у 87 % больных), а в некоторых случаях – и к кистозному расширению эндометриальных желёз.

При частых рецидивах ювенильных кровотечений в соскобе из полости матки изредка находят аденоматозную и атипическую гиперплазию, что является поводом для онкологической настороженности.

Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней) и обильными кровотечениями, быстро приводящими к анемизации больной. Появлению кровотечений, как правило, предшествуют задержки менструации на 1,5–3 месяца, но нередко наблюдается их возникновение через 14–18 дней.

Повышенная стеснительность, свойственная этому возрасту, и недостаточный контакт в семье ведут к тому, что заболевание длительное время остается нераспознанным. Тяжесть клинических проявлений зависит от степени анемизации больной. Больные жалуются на слабость, головокружение, легкую утомляемость, тахикардию. При длительных кровотечениях повышается агрегационная способность эритроцитов, снижается количество тромбоцитов, удлиняется время свертывания крови, появляются признаки синдрома ДВС.

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Верльгофа, синдромом поликистозных яичников. К редким видам патологии пубертатного возраста относятся миомы матки, гормонопродуцирующие опухоли яичников, рак шейки и тела матки. У девушек причиной кровотечений иногда может быть прервавшаяся беременность.

В диагностике используют развёрнутый анализ крови с определением факторов свертывания, УЗИ (М-эхо, эхограмма яичников), вагиноскопию и в очень редких случаях – диагностическое выскабливание содержимого полости матки. Последнее исследование выполняется только с согласия родителей, без нарушения целостности девственной плевы и с обязательным отключением сознания (общий наркоз).

Лечение проводится, как правило, в стационаре и начинается с симптоматической терапии (пища, богатая белками и витаминами, общее кварцевое облучение, гемостатические препараты, сокращающие матку средства и т.д.) без использования гормональных препаратов. При продолжающемся кровотечении и нарастающей анемизации больной с угрозой развития синдрома ДВС может быть применен гормональный гемостаз или диагностическое выскабливание слизистой полости матки. Применению гормонов должна предшествовать оценка степени выраженности вторичных половых признаков и общесоматического развития, а также УЗИ с оценкой М-эха (толщина слоя эндометрия).

Гормональный гемостаз может быть достигнут внутримышечным введением фолликулина по 5–10.000 ME через 2 часа, однако суточная доза не должна превышать 60–80000 ME. Каждый последующий день лечения доза эстрогенов должна снижаться на 30–50 %. Если анемия выражена не резко, то после достижения гемостаза переходят на введение гестагенов (прогестерона) в течение 6–8 дней по 10 мг в сутки, что обеспечивает физиологическое отторжение эндометрия.

Чаще всего применяются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ановлар и др.). В первый день даётся по 1 таблетке с интервалом в 2 часа до прекращения кровотечения, но не более 3–4 таблеток, а в последующие дни доза снижается на 1 таблетку ежедневно. При переходе на 1 таблетку в день лечение может продолжаться 15–20 дней, что даёт возможность восстановить показатели гемоглобина крови до нормальных цифр. У ослабленных больных прием таблеток нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Это устраняется их приемом после еды в сочетании с одним из антигистаминных препаратов. Одновременно проводится антианемическая терапия, вплоть до переливания эритромассы и плазмы (лучше от ближайших родственников). У ослабленных больных с пониженным питанием оправдано назначение инсулина по схеме, начиная с 2 ед. и прибавляя каждый последующий день по 2 ед., доводят дозу до 10 ед. и затем начинают снижать по 2 ед. в сутки. Одновременно с назначением инсулина дают сладкий чай (30 г сахара).

При неэффективности гормонального гемостаза производится выскабливание полости матки. Для проведения этой операции должны соблюдаться три положения: 1) согласие родителей; 2) сохранение девственной плевы; 3) внутривенный наркоз. Если при гистологическом исследовании выявлена железистая гиперплазия эндометрия, то последующие 2–3 менструальных цикла назначается гестагенный препарат (норколут по 1 табл. с 16-го по 25-й день цикла). Кровотечения при этом бывают в меньшем количестве, о чем надо помнить пациенткам и родителям.

Вторым этапом лечения ювенильных кровотечений является профилактика рецидивов путем назначения эстроген-гестагенных препаратов с 1-го по 21-й день от начала менструальноподобных выделений, их прием следует продолжать 3–4 цикла. Этому способствует вибромассаж паравертебральных зон и верхних шейных симпатических ганглиев, эндоназальный электрофорез с витамином В₁.

Наличие аденоматозной или атипической гиперплазии должно лечиться по правилам лечения гиперпластических процессов – длительным назначением комбинированных контрацептивов (3 – 6 месяцев) с последующей аспирационной биопсией эндометрия.