Искусственное прерывание беременности

Мини-аборт – прерывание беременности на ранних сроках (15–20 дней), когда гормональная перестройка в организме женщины выражена незначительно и плодное яйцо не имеет еще прочной связи со стенкой матки. Диагноз ставится по определению в моче ХГ и УЗИ. Операция выполняется с помощью вакуумэкскохлеатора. У рожавших женщин, как правило, расширение канала шейки матки не требуется, а у первобеременных – пользуются расширителем Гегара до № 7. Далее производится аспирация путем отсасывания содержимого матки вакуум-аспиратором или с помощью одноразовых систем (типа шприц). Гистологическое исследование полученного аспирата является обязательным!

Искусственный медицинский (артифициальный) аборт выполняется при беременности не более 12 недель (оптимальный срок 8–9 нед.). Канал шейки матки может быть расширен расширителями Гегара, вибродилататором или с помощью свечей с простагландинами.

Удаление плодного яйца может быть осуществлено с помощью вакуумэкскохлеатора, кюретками или абортцангом. При выскабливании стенок полости матки не должно быть слышно «хруста», ибо это может свидетельствовать о повреждении базального слоя эндометрия.

Прерывание беременности поздних сроков может быть осуществлено по медицинским и социальным показаниям и выполнено путем интраамниального введения 10 % раствора хлорида натрия или 20 % раствора глюкозы из расчета 6 мл на каждую неделю беременности. Количество вводимого раствора должно быть равно количеству выведенной амниотической жидкости.

Аборт может быть выполнен с использованием простагландинов внутримышечное введение наладора-500, (1–2 инъекции с интервалом 4–5 часов). У большинства пациенток выкидыш наступает через 7–8 часов.

Осложнения после искусственных абортов

а) ранние осложнения:

1. кровотечение вследствие остатков плодного яйца,

2. перфорация матки,

3. гематометра,

4. разрывы шейки матки,

5) инфицирование (острый эндометрит, аднексит).

б) поздние осложнения:

1. плацентарный полип,

2. эндомиометрит, сальпингоофорит и другие гнойные осложнения,

3. хориокарцинома (очень редко).

Осложнением инфицированного и особенно криминального аборта, может быть септический шок, развивающийся в первые двое суток от момента внутриматочного вмешательства..

Симптомы: озноб с последующим повышением температуры до 39–40°С., одышка, эйфория. В начальной стадии заболевания кожа имеет ярко-алую окраску, теплая и сухая. В более поздней стадии кожа бледно-цианотичная с землистым оттенком (холодная и влажная), артериальное давление внезапно падает до низких цифр (60/40 – 20/0 мм рт. ст.), пульс нитевидный. Одним из ведущих симптомов является выраженная олигурия. В гемограмме отмечается тромбоцитопения, нередко и падение уровня Нв. При длительной гипотензии более 8–12 часов могут проявиться полиорганные нарушения (ОПН; лёгочная и печёночная недостаточность). В лечении этих больных должны участвовать не только гинекологи, но и анестезиолог-реаниматолог, нефролог, терапевт, а при необходимости – врачи других специальностей. Терапия выполняется в определенной последовательности. Наряду с противошоковыми мероприятиями должен быть удален очаг инфекции. На ранних сроках беременности – бережное выскабливание содержимого полости матки, а на поздних – возможна экстирпация матки с маточными трубами независимо от возраста больной и состояния её репродуктивной функции. Этот же объем операции выполняется и в случае, если выскабливание полости матки, и последующая интенсивная терапия не приводят к повышению АД до жизненно необходимых цифр.

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками цефалоспоринового ряда или полусинтетическими пенициллинами в максимальной суточной дозировке с учетом диуреза.

Осложнением внебольничного аборта может быть сепсис, обусловленный как банальной, так и клостридиальной инфекцией.

При банальном сепсисе начало заболевания острое, сопровождающееся внезапным повышением температуры до 40–41С., тахикардией (120–140 в мин), повторяющимися ознобами. Частое повторение ознобов наблюдается при тяжелом течении заболевания. Кожа и видимые слизистые бледной окраски, резко выражен акроцианоз. Иногда на конъюнктивах век – петехиальная сыпь, становится положительным симптом «щипка», что свидетельствует о поражении поверхностных сосудов. Аналогичные изменения наблюдаются и во внутренних органах. С первых дней заболевания язык становится сухим, обложен коричневатым налетом. При тяжелом течении нередко наблюдается зловонный понос зеленого цвета, сильные головные боли с менингеальными симптомами. В гемограммах наблюдается умеренное снижение гемоглобина, а увеличение количества лейкоцитов только у 50–60 % больных (гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево только у 25 % из них). Сдвиг в лейкоцитарной формуле может быть даже при нормальном количестве лейкоцитов.

При септикопиемии тяжесть состояния зависит от общей интоксикации, состояния и локализации гнойного очага. Формирование множества мелких гнойных очагов (лёгкие, печень, почки, мышцы) у 70 % пациенток заканчивается летальным исходом, а при единичных, крупных очагах течение более благоприятное. Наиболее часто гнойники локализуются в легких, реже в почках и еще реже в головном мозге.

Лечение должно быть комплексным, эффективность которого контролируется изменением общего состояния, показателями пульса, АД и дыхания, измерениями температуры каждые 3 часа. Терапия всегда начинается с использования антибиотиков широкого спектра действия в максимальной суточной дозировке, метрогил внутривенно по 100 мл 2 раза в сутки. Кроме того, проводится адекватная инфузионная и антигистаминная терапия. Для этих больных обязательной является катетеризация 2–3 периферических вен для проведения корригирующей волемической терапии. Жидкость вводится из расчета 40 мл на 1 кг массы тела больной, при этом обязателен контроль функции почек. Из белковых препаратов предпочтение отдается 20 % раствору альбумина, плазмы и гидролизата казеина. В целях устранения метаболического ацидоза внутривенно вводится 100–150 мл 4 % растворара бикарбоната натрия, а для нормализации глюкокортикоидной функции надпочечников – 250–500 мг гидрокортизона. Под контролем электролитного баланса вводится 1 % раствор калия хлорида. В целях пролонгирования действия антибиотиков и защиты печени внутривенно вводится 10000 ед. контрикала или трасилола. При значительной кровопотере её дефицит восполняется переливанием эритроцитарной массы и плазмы. В целях коррекции метаболических нарушений в миокарде показано введение кокарбоксилазы, АТФ, аскорбиновой кислоты, сердечных гликозидов. Для активной дезинтоксикационной терапии может быть проведена гемо - и лимфосорбция, плазмофорез в сочетании с гипербарической оксигенацией.

У большинства пациенток с анаэробным сепсисом заболевание вызывается возбудителями клостридиальной инфекции (Cl. perfringens, jedematiens, hystoliticum и др.), выделяющими мощный экзотоксин, обладающий некротическими и гемолитическими свойствами. Он способен переводить гемоглобин в метгемоглобин, который не способен переносить кислород. Экзотоксин обладает и антифагоцитарным действием, что ведет к полному подавлению местной воспалительной реакции и способствует генерализации инфекции. При применении комплексной антибактериальной терапии смертность достигала 80–90 %, а в настоящее время при использовании гемосорбции, экстракорпорального гемодиализа, ГБО и антибиотиков широкого спектра действия снизилась до 20–30 %.

Патогенез заболевания чрезвычайно сложен. По мере нарастания гемолиза эритроцитов наблюдается падение уровня гемоглобина; нарастание метаболического ацидоза, и дыхательного алкалоза, развивается картина ОПН (острая почечная недостаточность).

Клиническая картина проявляется через несколько часов от момента внедрения возбудителя. Внезапно повышается температура до 40–41С., появляются частые ознобы, рвота, тахикардия и тахипноэ, боли в мышцах и иктеричность склер.

Выявление последнего симптома должно насторожить врача в отношении анаэробного сепсиса и побудить к поиску других составляющих триады Нюренберга (гемолиз, олигурия с гематурией). В этих целях проводится проба Бакстера (на гемолиз), катетеризируется мочевой пузырь с последующей визуальной и лабораторной оценкой мочи. У этих больных отмечается: лёгкая заторможенность сознания; сухой язык, густо обложенный коричневым налетом, живот вздут, перистальтика кишечника резко ослаблена или не прослушивается, иногда наблюдается внезапное падение температуры до субнормальных цифр. При вагинальном исследовании матка имеет мягковатую консистенцию, болезненная при пальпации, выделения из полости матки с резким ихорозным запахом. В гемограмме: низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, гиперлейкоцитоз (30-40 х 10*12/л) с резким сдвигом нейтрофильной формулы влево, лимфо - и моноцитопения, СОЭ – до 70 мм/час.

Лечение этих больных требует участия анестезиолога-реаниматолога, гематолога, нефролога, а при необходимости – врачей других специальностей. Оно должно быть комплексным и начинаться с опорожнения матки от содержимого. При сроке беременности до 14 недель - это возможно осуществить через естественный родовой путь, а при поздних сроках – путем чревосечения и экстирпации матки с маточными трубами. Одновременно внутривенно капельно вводится 3 профилактические дозы поливалентной противогангренозной сыворотки растворённой в 200 мл раствора Рингера-Локка.

В течение первого часа скорость введения – 5–10 капель в минуту, при отсутствии аллергической реакции скорость введения повышается до 20–25 капель в минуту.

Все лекарственные препараты вводятся только внутривенно! В целях борьбы с ОПН вводится эуфиллин; глюкозо-новокаиновая смесь, лазикс, маннитол. Инфузионная терапия проводится при строгом учете почасового и суточного диуреза, а также под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Уровень ЦВД, равный 12–15 см водного столба, свидетельствует о гипергидратации. Если в течение 3 суток интенсивной терапии состояние больной не улучшается, показан экстракорпоральный гемодиализ.