Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб., Спецлит.,2008.

Дополнительная:

1. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

2. Бохман Я.В. и др. Гиперпластические процессы и рак эндометрия. – М., 1987.

3.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – М., 1989.

Тема: ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Место проведения занятия: отделение оперативной гинекологии, учебная комната, смотровая, кабинеты УЗИ и рентгенодиагностики.

Обеспечение занятия: учебные таблицы, слайды, копии историй болезни пациенток с трофобластической болезнью, тематические рентгенограммы, присутствие при УЗИ тазовых органов и диагностическом выскабливании полости матки.

Содержание занятия

Под определением «трофобластическая болезнь» понимают патологические процессы в организме женщины, возникающие из оплодотворенной яйцеклетки. Трофобластическая болезнь (ТБ) – относительно редкое заболевание. Если на территории России и многих европейских стран трофобластическая болезнь встречается с частотой 1 на 8000–10000 беременностей, то в странах Юго-Восточной Азии этот показатель составляет 1 на 78–273 беременности, что обусловлено очень высокой фертильностью в этом регионе.

Трофобластические опухоли развиваются из хориального эпителия плодного пузыря. По мнению большинства клиницистов, опухоль начинает свое развитие в месте нидации оплодотворенной яйцеклетки, которая изначально проявляет высокую агрессивность в отношении материнских тканей. Клетки трофобласта обладают очень высокой ферментативной активностью (усиленный протеолиз, гликолиз, пептолиз), то есть свойствами, присущими злокачественным клетками. Эти опухоли развиваются из двух клеточных компонентов: цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Возраст больных трофобластической болезнью в нашей стране – 20–35 лет, в странах Юго-Восточной Азии – 40 и более лет. Описаны наблюдения ТБ в постменопаузальном возрасте.

По морфологической классификации ВОЗ принято выделять:

1. Пузырный занос (ПЗ). Он может быть полным или частичным. Общим для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин хориона и гиперплазия трофобласта.

Полный пузырный занос характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком ворсин и гиперплазией обоих слоев трофобласта. Формируется центральная цистерна с одновременным сдавлением материнской соединительной ткани, что резко нарушает ее васкуляризацию.

Частичный пузырный занос отличается наличием плода, который имеет тенденцию к быстрой гибели. Ворсины хориона частично отекают с формированием центральной цистерны, а гиперплазия трофобласта наблюдается только в синцитиотрофобласте. Неповрежденные ворсинки имеют обычный вид, а нарушение васкуляризации возникает после гибели эмбриона (плода).

2. Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) – опухоль или опухолевидный процесс с инвазией в миометрий, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Чаще наблюдается при полном пузырном заносе (ПЗ) , в хориокарциному прогрессирует редко, но может метастазировать по кровотоку (до 12%). Прогрессии истинного рака не проявляет и может спонтанно регрессировать.

3. Хориокарцинома (ХК), связанная с беременностью. Эта опухоль развивается из цито- и синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или мертвым, беременность может завершиться спонтанным или искусственным абортом или ХК может предшествовать ПЗ. Для развития ТБ важную роль играют факторы риска. Эксперты ВОЗ считают, что ХК в 1000 раз чаще возникает после ПЗ, чем после нормальной беременности. К факторам риска относятся: 1) повышение титра хорионического гонадотропина (ХГ) в моче свыше 100000 МЕ/л; 2) длительность существования симптомов заболевания более 4 месяцев; 3) метастазы в головной мозг, печень; 4) срочные роды как исход беременности, предшествующий заболеванию.

По данным эмбриогенеза, при полном пузырном заносе (ППЗ) и эктопической локализации опухоли, после оплодотворения не происходит формирования плода, а наблюдается лишь патологическая пролиферация цитотрофобласта. В настоящее время выделяют два патогенетических варианта ТБ: при первом заболевание развивается в связи с нормальной беременностью независимо от того, чем она завершилась (роды или аборт). В этой группе пациенток заболевание отличается наибольшей агрессивностью и выраженной симптоматикой.

Второй патогенетический вариант развивается на фоне заведомо патологической беременности (пузырный занос или эктопическая беременность). Заболевание протекает более благоприятно и с более высокой 5-летней выживаемостью.

Классификация трофобластической болезни

1. Полный пузырный занос (классический).

2. Неполный пузырный занос.

3. Пролиферирующий пузырный занос.

4. Хориокарцинома.

Клиническая классификация хориокарциномы

(по стадиям)

1 стадия – опухоль ограничена маткой, метастазов нет.

2 стадия – поражение распространяется за пределы матки, но все еще огра-

ничено половыми органами;

3 стадия – метастазирование в легкие;

4 стадия – метастазирование в мозг и другие органы.

Клиническое течение различных форм трофобластической болезни

1. Пузырный занос (классический) – при нем не наблюдается деструктивных изменений в тканях матки. На ранних стадиях развития плодный пузырь превращается в гроздевидный конгломерат, в котором каждый пузырек является видоизмененной ворсинкой. Матка приобретает округлую форму, плотноватую консистенцию и увеличивается больше срока предполагаемой беременности. Отмечается раннее появление кровянистых выделений, а у 80–100 % больных наблюдается выраженный токсикоз 1-й половины беременности.

2. Инвазивный пузырный занос отличается различной степенью инвазии в миометрий и даже полным прорастанием маточной стенки и распространением на параметрий. У 25 % больных с этой патологией отмечается значительной интенсивности внутреннее кровотечение и симптомы «острого живота», требующие экстренной хирургической помощи. При этом интенсивность кровотечения из влагалища может быть различной. В гемограмме этих больных часто отмечается анемия, а у 12,5 % – могут быть метастазы.

3. Хориокарцинома – чаще всего развивается в форме узла на месте нидации оплодотворенной яйцеклетки. По локализации и направленности роста принято выделять: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Чаще всего узлы единичные. По мере роста в опухоли появляются очаги кровоизлияний и некрозов. Среди симптомов наиболее характерны профузные кровотечения из влагалища, лихорадка, быстрое увеличение размеров матки, бугристая ее поверхность, кахексия и прогрессирующая анемия как следствие интоксикации. Метастазирование хориокарциномы чаще всего происходит гематогенно, но не исключается и лимфогенное распространение. В первую очередь метастазы выявляются в легких, затем во влагалище (под уретрой, в сводах) и в мозгу.

Прекращение кровяных выделений после эвакуации пузырного заноса и восстановление нормального менструального цикла свидетельствуют о благоприятном течении трофобластической болезни. Если течение болезни злокачественное, то характерна триада симптомов: продолжающиеся кровяные выделения, субинволюция матки, стабилизация или нарастание титра ХГ. Иногда наблюдается быстрое развитие лютеиновых кист.

У 40 % больных хориокарцинома может развиться после родов, абортов и даже вне беременности.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика ТБ в настоящее время основывается на данных пяти методов исследования: 1) клинического; 2) рентгенологического; 3) УЗИ; 4) гистологического; 5) иммунологического (определение ХГ в моче).

На этапе клинической диагностики важны: подробный анамнез, тщательный, но бережный ректо-вагинально-брюшностеночный осмотр и исследование с помощью зеркал, в ходе которого обращают внимание на участки цианоза слизистой влагалища, где наиболее часто могут быть выявлены метастазы; матка имеет мягковатую консистенцию, измененную форму и болезненность при пальпации. Изменения могут быть выявлены в параметриях и области придатков (лютеиновые кисты).

С помощью УЗИ хорошо распознается ПЗ и лютеиновые кисты яичников. Наличие последних следует расценивать как один из факторов риска малигнизации.

Рентгенологический метод диагностики занимает важное место, так как с его помощью можно уточнить диагноз при отрицательном гистологическом ответе (гистерография); рентгенография легких – выявить и охарактеризовать метастазы. При интрамуральной и субсерозной локализации опухоли, хорошую информативность может дать транскутанная, ретроградная артериография по Сельдингеру.

Гистологическое исследование дает возможность определить характер имеющейся патологии. Верификация имеющейся патологии во многом зависит от качества диагностического выскабливания полости матки и локализации опухоли. Трудности гистологической верификации могут быть обусловлены тем, что хориокарцинома может напоминать нормальный трофобласт на ранних стадиях гестации.

Биохимический и иммунологический методы исследования наиболее эффективны на начальном этапе диагностики и в ходе лечения. Подобно нормальной плаценте, трофобластические опухоли секретируют три гормона: хорионический гонадотропин (ХГ), хорионический соматотропин (ХСТ), хорионический тиреотропин (ХТТ). Наибольшее практическое значение имеет первый из них. Определение титра ХГ имеет значение на начальном этапе диагностики и в ходе лечения ТБ. Улучшению качества диагностики способствует и определение трофобластического  -глобулина. Он позволяет выявить ранние формы прогрессирования ТБ даже при низких показателях ХГ. Это наиболее чувствительный иммунологический тест.

Лечение трофобластической болезни

Для эвакуации пузырного заноса предложено несколько методов: 1) медикаментозный – назначение окситоцина в сочетании с простагландинами; 2) вакуумаспирация или выскабливание кюретками; 3) в исключительных случаях при угрожающем жизни кровотечении – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При хирургическом лечении женщин молодого возраста яичники удалять не следует, так как они тормозят выброс ХГ, а у женщин 45–50 лет удаление придатков матки является обязательным. Операция при ХК должна всегда начинаться с перевязки внутренних подвздошных артерий. Объем оперативного вмешательства всегда решается индивидуально и бывает обусловлен тяжестью состояния больной и интенсивностью кровотечения. Одно только оперативное лечение дает крайне низкую 5-летнюю выживаемость. Инструментальное удаление пузырного заноса не снимает опасности развития ХК и при последующих беременностях может стать причиной спонтанных абортов. Наиболее перспективной в настоящее время является химиотерапия ТБ.

Показания к назначению химиотерапии

1. Высокий титр ХГ в течение 4–8 недель после удаления пузырного заноса (20000 МЕ/л в сыворотке крови и 30000 МЕ/л в моче).

2. Постоянное повышение титра ХГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после удаления пузырного заноса или прекращения беременности (роды, аборт). ХГ исследуется трижды в течение месяца.

3. Гистологическое подтверждение ХК после удаления пузырного заноса или обнаружение ее метастазов.

Лечение пролиферирующих форм пузырного заноса после его удаления следует проводить актиномицином -D, что резко снижает риск развития ХК. Актиномицин -D считается препаратом «выбора» в химиотерапии ТБ. Обычно курс лечения составляет 5 дней. Может быть использован и метатрексат по 50 мг внутривенно, а на следующий день (через 24 часа) – 12 мг фолиевой кислоты.

Лечение метотрексатом (250 мг) может сочетаться с одновременным введением лейковорина в дозе 40 мг.

В случае необходимости экстренного хирургического вмешательства по поводу ХК профилактика метастазирования может быть проведена внутривенным введением 0,5 мг актиномицина -D.

В настоящее время в лечении ХК отдается предпочтение полихимиотерапии. Курсы химиотерапии должны повторяться по мере стихания токсических явлений после предыдущего курса лечения. Редкие курсы способствуют появлению резистентных опухолевых клеток. Проведение химиотерапии должно контролироваться систематическим определением показателей периферической крови, функционального состояния печени, почек; состоянием конъюнктивы, слизистой полости рта и функции желудочно-кишечного тракта.

К преимуществам полихимиотерапии следует отнести: снижение доз используемых цитостатиков и отсутствие их влияния на хромосомный набор клеток. Она позволяет восстановить менструальную и репродуктивную функцию у 90 % больных. В качестве начального курса химиотерапии в настоящее время используется цисплатин (препарат платины) или этапозид с последующим переходом на полиохимиотерапию (метатрексат в сочетании с лейковорином, оксимочевиной, 6-меркаптопурином, актиномицином -D). Есть и другие схемы химиотерапии, использование которых зависит не только от стадии распространения злокачественного процесса, но и от чувствительности опухолевых клеток к цитостатикам.

УИРС

Анализ историй болезни пациенток с различными формами трофобластической болезни, оценка рентгенограмм, разработка плана лечебно-диагностических мероприятий.