Классификация рака яичника по стадиям

1 стадия – опухоль ограничена яичниками.

1а – опухоль поражает один яичник, асцита нет. Поверхность и капсула не вовлечены в патологический процесс. Опухоль локализована на поверхности яичника, но без поражения капсулы.

1б – опухоль ограничена обоими яичниками, асцита нет.

1. злокачественных изменений на поверхности яичников нет, капсула интактна;

2. опухоль на поверхности яичников с повреждением или без повреждения капсулы.

1в – опухоль стадии 1а и 1б, но имеется асцит или раковые клетки в перитонеальном смыве.

2 стадия – поражение одного или двух яичников с распространением на тазовые органы.

2а – распространение опухоли и (или) метастазирование в матку, одну или обе маточные трубы.

2б – распространение на другие органы малого таза, включая брюшину и матку.

2в – опухоль в стадии 2а или 2б, асцит, опухолевые клетки в асцитической жидкости.

3 стадия – поражение одного или обеих яичников с внутрибрюшными метастазами за пределы таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфоузлы.

3а – микроскопические метастазы на брюшине.

3б – макрометастазы на брюшине размером не более 2 см.

3в – метастазы на брюшине диаметром более 2 см и метастазы в регионарные лимфоузлы.

4 стадия – поражение одного или двух яичников с отдаленными метастазами.

Диагностика

Тщательное изучение анамнестических данных и истории настоящего заболевания.

1. Осмотр шейки матки с помощью зеркал, определение ее местоположения в малом тазе, вид влагалищных сводов и стенок влагалища (наличие дополнительных образований, метастазов).

2. Влагалищное и ректо-вагинально-брюшностеночное исследование. При наличии злокачественной опухоли яичника характерно появление имплантантов в заднем дугласовом кармане, пальпируемых в виде «шипов». Если мешает асцит, то исследование повторяется после его выведения. Полученная асцитическая жидкость оставляется для отстоя на 1,5 часа, после чего осторожно сливается, а оставшийся осадок центрифугируется и исследуется на атипические клетки.

3. Ультразвуковое сканирование органов малого таза.

4. При подозрении на рак яичника с целью выявления локализации первичной опухоли и стадии распространения процесса необходимо: тщательная пальпация молочных желез, рентгеноскопия грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, ренография, ректо-романоскопия, цистоскопия и хромоцистоскопия, а при необходимости – экскреторная урография.

5. Пневмо-гистеро-сальпингография, илиокаваграфия, лимфография, обзорный снимок брюшной полости, определение уровня протеина СА-125.

6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, получение смывов и последующее исследование пунктата на АК.

7. Радиоизотопные: сканирование печени и органов малого таза после введения радиоактивного фосфора.

8. Лапароскопия и биопсия.

Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, чаще всего позволяет правильно поставить диагноз и определить степень распространения процесса. В крайнем случае, когда диагноз остался неясным, показано диагностическое чревосечение. Оно позволяет с наибольшей точностью установить стадию распространения злокачественного процесса. Однако пробное чревосечение может перейти в радикальную операцию, если таковая вообще возможна.

Опухоли с отсутствием инфильтративного роста в строме даже при наличии перитонеальных метастазов клинически ведут себя как опухоли с низкой степенью злокачественности. В пределах одной и той же стадии процесса 5-летняя выживаемость в случае 1-й степени злокачественности может быть в 2–3 раза выше, чем при 3-й. Возрастание степени злокачественности наблюдаются при серозных и недифференцированных опухолях. У женщин молодого возраста опухоли чаще имеют низкую степень злокачественности.

Дисгерминома яичника относится к герминогенным опухолям, которые наиболее часто выявляются у детей и молодых женщин. Они составляют 3,3 % среди всех злокачественных опухолей яичника. Если по морфологическому строению опухоль однородная, то прогноз более благоприятный. Если же опухоль многокомпонентная по гистологической структуре, то прогноз всегда плохой. Для этих опухолей всегда характерно лимфогенное метастазирование в параортальные лимфоузлы. У 25 % больных могут быть гетерогенные метастазы в легких, имплантационные метастазы в сальнике, матке и маточных трубах. Величина первичной опухоли может варьировать в широких пределах, цвет ее серый, а консистенция тугоэластическая. Опухоль чаще односторонняя, но могут поражаться и оба яичника. Микроскопическая картина напоминает «торцевую мостовую», так как она построена из крупных опухолевых клеток с четкой границей и крупными ядрами. Гормонально она неактивна. При лечении высокочувствительна к циклофосфану и лучевой терапии (рентгенотающая опухоль).

К злокачественным опухолям относится и незрелая тератома (старое название – «терратобластома»). Она встречается у женщин молодого возраста (20–30 лет) и отличается, крайне, злокачественным течением. Они могут происходить как из одного зародышевого листка, так и быть многокомпонентными, растут быстро и рано метастазируют. Эти опухоли не чувствительны к лучевой и химиотерапии. Максимальная продолжительность жизни после радикальной операции не превышает 1 года.

Лечение

1. Радикальной операцией при раке яичника считается экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки, но если при этом не остается видимых метастазов. Объем паллиативных операций, направленных на удаление основной массы опухоли, в наибольшей степени определяет и эффективность последующей химиотерапии.

2. Ее могут начинать до операции с целью уменьшения объема опухоли и облегчения последующего оперативного лечения. Но наиболее часто химиотерапия является вторым этапом в лечении злокачественной опухоли яичника.

3. Важное значение придается и повторному чревосечению с целью определения возможного рецидива или метастаза, их удаления, а также установления полной регрессии опухоли.

4. Лучевая терапия в основном используется в качестве дополнительного воздействия при недостаточной эффективности химиотерапии. Исключение представляет дисгерминома яичника, которая обладает высокой радиочувствительностью, в связи с чем в послеоперационном периоде здесь наряду с химиотерапией (циклофосфан), правомочна и дистанционная лучевая терапия.

5. Комплексное лечение – это оперативное лечение (первый этап) и полихимиотерапия (второй этап).

6. Для химиотерапии злокачественных опухолей яичников используются химиопрепараты шести групп:

1. Алкилирующие препараты – хлорэтиламины и этиленамины (циклофосфан, ТИО-ТЭФ, бензо-ТЭФ, сарколизин и др.). Они вступают в химические реакции с биологически активными компонентами клетки (нуклеиновые кислоты, белки и др.) с помощью алкильной группы, из-за чего нарушается обмен в клетке и она погибает.

2. Антиметаболиты (метатрексат, 5-фторурацил, фторофур, 6-меркаптопурин и др.) блокируют химические процессы в клетке, нарушают синтез ДНК в опухоли.

3. Противоопухолевые антибиотики (актиномицин-Д, адриамицин, брунеомицин и др.) Механизм их действия полностью не изучен, известно влияние на синтез ДНК и РНК.

4. Препараты растительного происхождения (колхамин, винбластин, винкристин и др.) – это митотические яды, блокирующие митозы клеток.

5. Прочие (миелосан, аспарагиназа) и др. химические классы.

6. Гормоны (андрогены, эстрогены, прогестины, кортикостероиды).

Для лечения больных раком яичников используются в основном первые пять групп.

При 1-й и 2-й стадиях процесса химиотерапия проводится курсами в общей сложности не менее 1,5 лет одним препаратом или несколькими (полихимиотерапия). Например: ТИО-ТЭФ по 40 мг внутримышечно 2 раза в неделю, или по 20 мг через день (курсовая доза – 200–250 мг, всего 2–3 курса); циклофосфан – по 200 мг внутривенно, чаще внутримышечно через день в течение трех недель (курсовая доза – 6 г).

В последние годы широкое распространение получила полихимиотерапия, которая наиболее показана после паллиативных операций и при распространенных стадиях злокачественных опухолей. Лечение необходимо проводить по наиболее активной схеме.

В настоящее время наибольшее распространение получили следующие схемы химиотерапии рака яичников:

1) Цис-платин 150 мг + циклофосфан 1600 мг.

(карбо-платин 450 мг)

2) Пакметаксел 260 мг + цис-платин 100 мг.

(Доцетаксел 120 мг) + (Карбо-платин 450 мг).

3. Пакметаксел 300 мг или Доцетаксел 160 мг.

4. Карбо - платин 450 мг + этопозид 600мг.

5. Этопозид 1000 мг.

6. Гикамптин 20 мг.

7. Оксали – платин 200 мг.

При герминогенных опухолях яичника:

1. Цис-платин 150 мг + этопозид 600 мг.

(Карбо-платин 450 мг).

2. Винбластин 10 мг + блеоцин 45 мг + цис-платин 200 мг.

3. Ифосфамид 12,0 + месна 12,0 + этопозид 600 мг.

УИРС

Отбор рентгенограмм, где рентгенологическая картина подозрительна на наличие опухоли яичника; анализ истории болезни пациентки больной раком яичника, назначение послеоперационного курса химиотерапии, составление прогноза для жизни и трудоспособности.