Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н., Грищенко В.И. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб, Спецлит, 2008.

4. Дополнительная:

1.Баскаков В.П. и др. Эндометриоидная болезнь. – М., 2003.

2.Бодяжина В.И и др. Неоперативная гинекология. – М., 1990.

3.Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. – М., 1985.

5. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М., 2000.

Тема: ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ и АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Место проведения занятий: отделение оперативной гинекологии, смотровой и УЗИ-кабинеты, учебная комната.

Оснащение занятий: учебные таблицы, муляжи, истории болезни пациенток с различными формами нарушенной эктопической беременности, слайды, рентгенограммы.

Содержание занятия

Эктопическая беременность – имплантация плодного яйца вне полости матки. Частота ее по отношению ко всем гинекологическим больным, нуждающимся в хирургическом лечении, колеблется от 13,7 до 30%. Наиболее часто наблюдается трубная беременность (98,5 %), реже яичниковая, брюшная, межсвязочная, шеечная и в рудиментарном роге матки.

Основной причиной имплантации зиготы в маточной трубе являются анатомо-физиологические изменения в этом органе, обусловленные воспалительными процессами, которые приводят не только к возникновению синехий и трабекул в их просвете, затрудняющих продвижение зиготы, но главным образом вызывающих нарушение кровоснабжения и иннервации органа. Второй по частоте причиной является инфантилизм, значительно реже – длительное перемещение яйцеклетки в брюшной полости (migratio ovi externa), опухоли матки и придатков. «Овулогенная» теория развития внематочной беременности, основанная на возможности проявления протеолитических свойств трофобласта на ранних стадиях дробления, может в настоящее время иметь лишь познавательное значение, так как не существует методик исследования, позволяющих подтвердить или отвергнуть это предположение.

Прерывание эктопической беременности чаще всего происходит на сроке 4–6 недель, но при межсвязочной или брюшной локализации беременность может быть доношенной.

На ранних стадиях развития внематочной беременности ей присущи симптомы маточной беременности (задержка менструации, изменения молочных желез, изменение восприятия запахов и вкуса), однако при внутреннем исследовании могут быть выявлены и различия. Так, при маточной беременности матка приобретает шаровидную форму, а при эктопической – грушевидную, размеры ее не соответствуют сроку задержки менструации. Нередко в области придатков может быть выявлено мягковатое, болезненное образование.

При локализации беременности в маточной трубе клинические проявления и механизм ее прерывания во многом определяются местом развития плодного пузыря (ампулярный, истмический или интерстициальный отдел). В ампулярном отделе, просвет которого колеблется от 0,8 до 1,5 см, а слизистая оболочка имеет выраженную складчатость, эктопическая беременность развивается наиболее длительно и прерывается в большинстве наблюдений по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт). В интерстициальном и истмическом отделе ширина просвета колеблется от 0,8 до 3 мм, складки слизистой единичные и очень мелкие, что ограничивает растяжимость стенок. Следовательно, беременность в этом отделе прерывается в более ранние сроки по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы). Слизистая оболочка маточной трубы тонкая, выстлана цилиндрическим эпителием с участками реснитчатого. При беременности функциональный слой эндометрия отвечает развитием мощной децидуальной оболочки, препятствующей глубокому внедрению трофобласта в базальный слой и миометрий. Тонкая слизистая оболочка трубы отвечает лишь слабой децидуоподобной реакцией стромы, не способной длительное время сдерживать протеолитические свойства трофобласта, что способствует быстрому внедрению ворсинок хориона в мышечный слой трубы и полной деструкции ее стенки.

Клиника внематочной беременности, нарушенной по типу «разрыва трубы», характеризуется симптомами болевого шока и внутреннего кровотечения. Заболевание развивается остро. У большинства больных, на фоне имеющейся задержки менструации, появляются острые боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, влагалище и промежность. На более поздних стадиях развития заболевания, когда кровопотеря превышает 500 мл, может появиться иррадиация болей в область желудка, ключицу и лопатку (френикус-симптом). Характерна кратковременная потеря сознания, тошнота, рвота, холодный липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, широкие зрачки, частый пульс малого наполнения, падение АД. Больные находятся в вынужденном положении, чаще на спине, лежат спокойно. Это объясняется там, что излившаяся в брюшную полость кровь занимает определенный уровень, к которому больные адаптируются, и боли постепенно уменьшаются. Изменение положения тела ведет к раздражению новых участков брюшины и усилению болей. Температура тела нормальная или субнормальная. В периферической крови отмечается снижение уровня гемоглобина (наблюдение в динамике). Живот равномерно вздут, имеется легко преодолимый дефанс мышц передней брюшной стенки, симптом Блюмберга - Щёткина резко положительный. При перкуссии в отлогих местах определяется притупление перкуторного звука.

При влагалищном исследовании определяется уплощенность или выбухание заднего свода, перемещения за шейку матки резко болезненные – особенно приподнимание вверх (крик Дугласа). В большинстве наблюдений определить отчетливо матку и придатки не представляется возможным из-за резкой болезненности. У некоторых больных в области придатков матки может быть пропальпировано тестоватой консистенции, резко болезненное образование без четких контуров. Кровянистые выделения из влагалища отсутствуют. Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу «разрыва трубы», относительно легка и у большинства больных не требует применения дополнительных методов диагностики.

При трубном аборте клинические проявления могут быть выражены менее резко. Внутренний разрыв плодовместилища ведет к кровоизлиянию в просвет трубы, а затем в брюшную полость. Кровотечение в брюшную полость при этом механизме прерывания беременности бывает менее обильным, чем при разрыве маточной трубы. Боли, как правило, носят схваткообразный характер и локализуются чаще на стороне существующей трубной беременности. Приступообразные боли объясняются антиперистальтическими сокращениями беременной трубы. Обморочное состояние наблюдается значительно реже, чем при разрыве трубы, иррадиация болей – в те же точки. Приступы болей и ухудшение состояния сменяются периодами относительного благополучия, что объясняется самотампонадой кровоточащего сосуда сгустками крови и включением компенсаторных систем организма. Через 1–3 дня от момента первого приступа болей появляются кровянистые выделения из влагалища, что обусловлено отторжением децидуальной оболочки в полости матки из-за падения уровня прогестерона в крови. Цвет их темный. У некоторых больных наблюдается полное отторжение и выделение децидуальной оболочки в форме «слепка». Что молодыми врачами часто воспринимается, как выкидыш малого срока беременности. Характерным является длительное кровотечение, не прекращающееся даже после диагностического выскабливания слизистой полости матки, что обусловлено тормозящим действием прогестерона на регенеративные процессы эндометрия. Падение артериального давления и учащение пульса наблюдается лишь в период появления острых болей. В периферической крови имеется умеренное понижение показателя гемоглобина, СОЭ ускоряется до 25–30 мм/час, температура тела может быть субфебрильной, что обусловлено всасыванием крови из брюшной полости.

При бимануальном исследовании определяется некоторое увеличение и размягчение матки, положительные симптомы Снегирева, Горвица-Гегара, а у некоторых может быть слабо положительным симптом Пискачека. Перемещения за шейку матки умеренно болезненные. В области придатков матки определяется мягковатое образование с нечеткими контурами, болезненное при пальпации. Уплощение или выбухание заднего свода влагалища имеет место только при наличии значительного количества крови в брюшной полости. Количество диагностических ошибок при трубном аборте колеблется от 1,7 до 10,8 %.

В распознавании трубного аборта могут применяться дополнительные методы исследования, такие как: 1) УЗИ, 2) лапароскопия, 3) иммунологические реакции (со стандартным хориогонином), 4), гистологическое исследование содержимого из полости матки при дифференциальной диагностике с нарушенной маточной беременностью. При эктопической беременности в соскобе может быть обнаружена децидуальная ткань с ненарушенным эпителиальным покровом и отсутствие ворсинок хориона, реакция Ариас-Стелла в железах эндометрия. В работе, проведенной на кафедре, установлено, что в соскобе из полости матки при нарушенной трубной беременности может быть выявлен гипопластический эндометрий (Б.И. Букин, Н.Н. Захарова, Б.И. Глуховец). Подобная гистологическая картина наблюдается при полном отторжении и выделении децидуального «слепка» из полости матки. Производить выскабливание полости матки без необходимости дифференциальной диагностики с нарушенной маточной беременностью не следует! Большую помощь в диагностике может оказать пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Важным при этом является правильная оценка полученного пунктата. Необходимо провести две пробы: 1) вылить часть крови на сухую тарелку и наблюдать не менее 10 минут. Если свертки крови не образуются, то кровь получена из брюшной полости (дефибринированная); 2) вторую часть пунктата следует вылить в стакан с водой. Жидкая часть крови растворится, а если есть мелкие свертки крови, то они хорошо просматриваются на светлом фоне воды. Однако значительный процент отрицательных результатов при наличии крови в брюшной полости, объясняется возможностью спаечного процесса в малом тазе или нарушением техники выполнения этой диагностической операции, что снижает ее значение. В нашей клинике этот метод исследования используется очень редко. Ранее в нашей клинике широкое применение находили рентгенологические методы распознавания этого заболевания, а именно пневмо-пельвио -, флебо - и гистеросальпингография (П.С. Борисенко; Е.Л. Рязанцев), но в настоящее время использование УЗИ и лапароскопии ограничили их использование.

Дифференциальную диагностику внематочной беременности необходимо проводить со следующими заболеваниями: апоплексия яичника, острый аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, острые воспалительные процессы придатков матки, протекающие с нарушением менструальной функции, нарушенная маточная беременность малого срока.

Лечение нарушенной трубной беременности – оперативное. Учитывая, что у большинства больных с внематочной беременностью, нарушенной по типу «разрыва трубы», наблюдается картина болевого и геморрагического шока, предоперационный период должен сопровождаться проведением активной противошоковой терапии (введение обезболивающих средств, переливание кровезамещающих растворов). Для вхождения в брюшную полость наиболее целесообразна нижнесрединная лапаротомия, дающая более широкий доступ в брюшную полость, возможность найти источник кровотечения и наложить гемостатические зажимы. У тяжелобольных это должно быть первым этапом вхождения в живот. Наложенные клеммы могут быть опущены в брюшную полость и оставаться там до завершения реанимационных мероприятий. Только после стабилизации гемодинамических показателей операция может быть продолжена. Конечным этапом операции должно быть тщательное освобождение брюшной полости от жидкой крови и свёртков. Это профилактика спаечной болезни после операции. До недавнего времени основной операцией при этом заболевании являлась сальпингоэктомия. В настоящее время во многих клиниках страны, в том числе и в нашей, характер оперативного вмешательства во многом определяется возрастом больной, наличием детей, исходами предыдущих беременностей и состоянием маточных труб. При локализации беременности в ампулярном отделе трубы может быть произведено выскабливание по типу удаления маточной беременности, при расположении в истмическом и интерстициальном отделах – резекция беременного участка трубы с последующей имплантацией дистального отдела в матку. Подобные операции выполняются в нашей клинике. Возмещение кровопотери может быть обеспечено за счет широкого использования реинфузии крови из брюшной полости, но с обязательной постановкой пробы Бакстера на гемолиз (центрифугирование). В нашей клинике эта операция выполняется у большинства больных со значительной кровопотерей.

Возможно консервативное ведение больных с прогрессирующей внематочной беременностью на ранних этапах её, когда можно остановить ее развитие и вызвать лизис плодного яйца с сохранением проходимости маточной трубы. При этом иногда используются лапароскопические методики (введение химиопрепаратов: метатрексата, простагландинов, адсорбированных протеолитических ферментов местно в просвет маточной трубы). За рубежом в этих же целях используется внутривенное введение мифепристона (Ru-486).

Повторная внематочная беременность наблюдается у 4–6 % больных, а сочетание маточной и внематочной беременности у 0,6–4 % женщин.

Профилактика эктопической беременности, в том числе и повторной, состоит в следующем: 1) тщательное лечение воспалительных заболеваний придатков и матки (лечебные гидротубации в сочетании с различными физиотерапевтическими процедурами – ионогальванизация, диатермия, грязе - и бальнеотерапии, ультразвук и т.д.), с последующей тщательной контрацепцией в течение года, 2) борьба с производством абортов, 3) лечение инфантилизма.

Яичниковая беременность.

Эта локализация эктопической беременности встречается относительно редко. В начальном этапе развития её течение не отличается от маточной беременности. Её прерывание происходит в ранние сроки. Некоторые клиницисты выделяют интрафолликулярную и экстрафолликулярную яичниковую беременность. Наша клиника считает такое деление излишним, т.к. при данной локализации эктопической беременности ткань яичника претерпевает значительное разрушение и определить место имплантации оплодотворённой яйцеклетки не может определить даже квалифицированный патогистолог. Симптомы нарушенной яичниковой беременности сходны с разрывом маточной трубы. Наличие симптомов внутреннего кровотечения определяют лечебную тактику. Нередко ткань яичника представляется чрезмерно размозжённой, что вынуждает хирурга к овариоэктомии.

Брюшная беременность.

Эта локализация эктопической беременности встречается также редко. Есть мнение, что брюшная беременность может развиться на фоне спаечного процесса в малом тазе или в результате раннего проявления нидационных свойств яйцеклетки. Нередко беременность донашивается до срока родов, но представляет смертельную опасность для роженицы при отделении плаценты. Некоторые авторы выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. Вторичная беременность, по их мнению, может возникнуть при трубном аборте, когда плодный пузырь выталкивается в брюшную полость. Это предположение вызывает сомнение, т.к. при трубном аборте отторжение хориальной ткани происходит постепенно. При этом выделяется тканевой тромбопластин, и образуется свёрток крови в межворсинчатом пространстве. В ответ на это снижается продукция прогестерона желтым телом яичника. Многочисленные участки отторжения хориальной ткани, окутываются сгустками фибрина, что при выталкивании плодного пузыря в брюшную полость имплантационная способность хориона бывает полностью блокирована. К тому же уровень прогестерона в крови резко снижается из-за начавшегоса регресса жёлтого тела беременности. Лечение только оперативное. Объём операции определяется обстоятельствами.

Шеечная беременность. Эктопическая беременность может локализоваться в шейке матки. Это редкое, но очень грозное осложнение, которое у большинства больных заканчивается экстирпацией матки, независимо от возраста и состояния генеративной функции.

На начальном этапе развития специфические симптомы отсутствуют, а субъективные признаки беременности ничем не отличаются от обычной беременности. Наиболее ранним симптомом является внезапное обильное кровотечение из влагалища после влагалищного исследования или полового контакта. При осмотре шейки матки с помощью зеркал, бросается в глаза её резкий цианоз, бочкообразная форма, асимметричное расположение наружного зева шейки матки. При подозрении на шеечную беременность влагалищное исследование должно выполняться в операционной, в присутствии готовой бригады хирургов и налаженной прочной связью с веной. При влагалищном исследовании определяется симптом «песочных часов».

Дифференциальная диагностика проводится с абортом в ходу.

Лечение оперативное – экстирпация матки.

Апоплексия яичника – это разрыв яичника с кровотечением в брюшную полость или кровоизлияние в паренхиму органа. Апоплексия яичника, как причина кровотечения в брюшную полость выявляется в 0,5–2,5 % наблюдений.

Появлению внутрибрюшного кровотечения в большинстве случаев предшествует кровоизлияние в паренхиму яичника, сопровождающееся нарастающими болями на стороне существующей патологии. Перерастяжение капсулы яичника может осложниться разрывом ее и продолжением кровотечения уже в брюшную полость. При длине разрыва 1,5–2 см кровоизлияние в брюшную полость может достигать 1,5–2 литров.

Апоплексия яичника может быть следствием застойной гиперемии в органах малого таза, склеротических изменений сосудистой стенки и варикозного расширения вен. Чаще всего причиной сосудистой патологии являются предшествующие воспалительные заболевания придатков матки и нарушение нейро-эндокринной регуляции.

Провоцирующим моментом апоплексии могут служить травмы, чрезмерное физическое напряжение, бурное половое сношение, внутриматочные вмешательства. Но она может произойти и в полном покое, даже во время сна. Наиболее часто апоплексия яичника наблюдается в период овуляции и стадии расцвета желтого тела. Обильные кровотечения чаще наблюдаются при разрыве желтого тела или его кисты. Возраст больных – от 20 до 36 лет. Разрыв чаще наблюдается в правом яичнике, ведь он является ведущим в организме женщины.

Клиника зависит от характера кровотечения (калибра разорвавшегося сосуда). При кровотечении в брюшную полость боли у большинства женщин иррадиируют в область прямой кишки, промежность и нижнюю треть влагалища. При значительных кровоизлияниях в брюшную полость, кроме симптомов нарастающей анемии, в горизонтальном положении у больной может проявиться френикус-симптом, тошнота и рвота, степень выраженности напряжения мышц передней брюшной стенки, и симптомов раздражения брюшины аналогичны нарушенной эктопической беременности.

При влагалищном исследовании определяется небольших размеров матка, одностороннее увеличение и шаровидная форма яичника, его мягковатая консистенция и умеренная болезненность. Задний свод влагалища может быть сглажен и даже выбухать (при значительном кровоизлиянии), при этом отчетливо определяется симптом «зыбления» во время бимануального исследования. При резкой болезненности пропальпировать матку и придатки не представляется возможным.

В отличие от эктопической беременности отсутствует задержка менструации, нет признаков беременности. Кровотечения из влагалища нет. Температура тела сохраняется на нормальных цифрах, реже субфебрильная. Количество эритроцитов и гемоглобина снижено.

В диагностике патологии ведущим является тщательное изучение анамнеза и его оценка; сопоставление начала заболевания с фазой менструального цикла. Если в анамнезе нет указаний на приступы аппендицита, то можно думать о апоплексии яичника. Если женщина отрицает половую жизнь, а клиническая картина напоминает нарушенную внематочную беременность, то также можно думать о апоплексии яичника, хотя в тактическом плане это не имеет значения, так как показано чревосечение. Решающее значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование.

Если кровоизлияние только в паренхиму яичника (I степень), то можно ограничиться консервативной терапией (покой, холод на низ живота, препараты, повышающие свертываемость крови). При значительных кровотечениях в брюшную полость показано чревосечение. Если кровотечение из овулировавшего фолликула, то показано бережное ушивание разрыва, а при разрыве желтого тела вне беременности – его вылущивание с последующим наложением кетгутовых или викриловых швов. Если же эта патология возникает при наличии беременности малого срока, то необходимо попытаться бережно ушить разрыв, ибо в противном случае беременность может прерваться.

При оперативном вмешательстве обязательно должны быть осмотрены маточные трубы и второй яичник (двусторонняя апоплексия) и аппендикс, так как не исключается наличие патологии и со стороны этих органов.

УИРС

Просмотр УЗ-скенограмм, рентгенограмм и отбор тех из них, где картина напоминает эктопическую беременность.