Ситуационные задачи

1. Больная О., 29 лет, поступила с жалобами на общую слабость, боли внизу живота, повышение температуры тела до 38°С. Менструации с 12 лет, через 28 дней, по 5 дней. Установились сразу, количество умеренное, последняя менструация три месяца назад. Замужем. Имела 4 беременности. Две первых закончились срочными родами без осложнения, две последующих – медицинскими абортами, последний из которых был 8 дней назад. Выписана из стационара на следующий день. Вечером этого дня поднялась температура до 37,8°С, появилась слабость, боли внизу живота.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, пульс 92 уд. в минуту, АД – 120/70, температура – 38,2°С, кожа и слизистые розовые, по органам без особенностей. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный, над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре в зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища чистые, из зева жидкие гноевидные выделения в большом количестве. При вагинальном исследовании: шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, чувствительное при пальпации. Своды влагалища глубокие и безболезненные. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

1) Какой Вы поставите диагноз?

2) Наметьте план обследования и лечения.

2. Мать пятилетней девочки обратилась к врачу по поводу обильных кровяных выделений из половых органов у ребенка, появившихся вскоре после начала посещения детского сада. Ребенок жалуется на зуд и болезненное мочеиспускание. При осмотре: гиперемия в области задней спайки и преддверия влагалища, скарификации в области промежности и анального отверстия.

1. О какой патологии у ребенка можно думать?

2. Какое обследование Вы ей назначите?

3. Какое лечение порекомендуете ей после получения анализов?

3. Больная 32 лет, поступила с жалобами на сильные боли в области наружных половых органов, затруднения при ходьбе, повышение температуры до 38С с ознобом. Больна около 10 дней, когда впервые после длительной езды на велосипеде почувствовала покалывающие боли в области наружных половых органов. Повышение температуры в течение 3-х дней. При осмотре: кожа правой половой губы гиперемирована. В ее основании пальпируется овоидное резко болезненное образование размерами ~755 см. Отмечается местная гиперемия и флюктуация.

1. Сформулируйте полный диагноз.

2. Какое лечение Вы изберете (консервативное или хирургическое)?

3. Нужно ли брать мазки на специфическую флору и назначать антибиотики?

4. Больная 27 лет, поступила с жалобами на боли в подвздошно-паховых областях, повышение температуры до 38С., появившиеся неделю спустя после искусственного медицинского аборта. При влагалищном исследовании обнаружено: двустороннее увеличение и резкая болезненность придатков матки, сукровично-гнойные выделения без запаха из влагалища.

1. С чего Вы начнете обследование больной в стационаре?

2. О каком заболевании можно думать?

3. С чего Вы начнете лечение этой больной?

Литература

Основная:

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – М., 2002.

2. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология – М., 2004.

3. Айламазян Э.К. Гинекология. СПб.,Спецлит,2008.

Дополнительная:

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 2000.

2. Кулаков В.И. и др. Практическая гинекология. – М., 2001.

3. В.И.Краснопольский и соавт. Гнойная гинекология. МЕДпресс, 2001

Тема: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

Место проведения занятия: отделение консервативной гинекологии, лаборатория, смотровой кабинет, учебная комната.

Обеспечение темы: таблицы, стеклопрепараты, рентгенограммы.

Содержание занятия

Воспалительные заболевания специфической этиологии начали изучаться с конца XIX столетия. В наши дни эта проблема приобрела большую медицинскую и социальную значимость в связи с широкой распространенностью трансмиссивных инфекций среди населения и разработкой новых технологий верификации возбудителя. К воспалительным процессам специфической этиологии относятся: гонорея, хламидиоз, туберкулез, трихомониаз, кандидоз, генитальный герпес, бактериальный вагиноз.

Гонорея

Заболевание вызывается гонококком, который был открыт А. Нейссером в 1879 г. Морфологически – это диплококк, по Граму окрашивается отрицательно. При острой гонорее обе половины бактерии симметричные, при хронической – часто наблюдается их полиморфизм . Для гонококка характерна внутриклеточная локализация (в лейкоцитах), где совершается их размножение путем непрямого деления. Часть бактерий подвергается фагоцитозу, что ведет к гибели лейкоцита под воздействием выделяющихся эндотоксинов. Гонококки поражают слизистые оболочки, покрытые цилиндрическим эпителием. У новорожденных и женщин в глубокой старости может поражаться влагалище. Попав на слизистую оболочку, гонококки по межклеточным щелям неповрежденного эпителия попадают в подслизистое пространство и там образуют бактериально-лейкоцитарные инфильтраты. Выделяющиеся токсины приводят к образованию эрозивных поверхностей на слизистых оболочках. Гонорея не оставляет иммунитета.

Классификация гонореи. В основу классификации гонореи положены длительность заболевания от момента заражения и интенсивность ответной реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы гонореи: свежую (длительность до 2 мес.) и хроническую. Свежая гонорея, в свою очередь, подразделяется: на острую, подострую и торпидную (малосимптомную). Свежей торпидной гонореей считается заболевание без выраженной симптоматики, при которой в первых мазках выявляется возбудитель. При выставлении диагноза необходимо четко указать локализацию процесса (уретрит, эндоцервицит и т.д.).

В диагностике используются: тщательное изучение эпиданамнеза, бактериоскопическое исследование мазков, посевы на элективные среды, использование иммуноферментного анализа.

Для выявления заболевания важным является соблюдение методики обследования. Мазки необходимо брать из уретры и канала шейки матки с помощью остроконечной ложечки Фолькмана, а из выводных протоков больших вестибулярных желез – петлёй, иногда берутся смывы из прямой кишки.

При подозрении на хронический процесс показано проведение провокаций с целью обострения процесса. Методы провокации: 1) химический – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1 – 2 см 2–5 % раствором ляписа или 3% раствором Люголя на глицерине; 2) биологический метод – внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел, пирогенала – 200 МПД.

В условиях стационара, гоновакцину можно вводить под слизистую оболочку канала шейки матки, уретры и в область задней спайки влагалища; 3) термический метод провокации - диатермия на область таза в течение 30–40 минут; 4) физиологическая провокация – исследование мазков в течение 3 дней после менструации; 5) механический метод – массаж уретры на расширителе Гегара; 6) комбинированная провокация – сочетание химической, биологической и физической.

Клиника. Инкубационный период 3–7 дней, реже 10–15 дней, что зависит от вирулентности возбудителя и реактивности организма. Первичный вульвит и кольпит встречаются редко, так как здесь имеется плоский эпителий. Он изредка встречается у беременных женщин, детей и в глубокой постменопаузе. По клинике ничем не отличается от неспецифического воспаления. Эндоцервицит встречается у 80–90 % пациенток, характерна гиперемия вокруг цервикального канала, отек, множественные паригландулярные инфильтраты, обильные, густые слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии часто выявляется псевдоэрозия, шейка матки гипертрофируется и уплотняется. Поражение больших вестибулярных желез происходит вторично. Процесс развивается в устье и протоке железы. Чаще он бывает двусторонним. При обтурации протока бартолиновой железы гнойным отделяемым, формируется псевдоабсцесс, но изредка экссудат нагнаивается. Гонорейный уретрит наблюдается у 70–96 % больных. При остром процессе лишь 20–30 % женщин жалуются на боли в начале мочеиспускания, а при хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют. При остром процессе вскоре от момента заражения можно обнаружить гиперемию и отечность губок уретры (валик), уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненная. Обильные гнойные выделения раздражают и мацерируют преддверие влагалища. При поражении сфинктера мочевого пузыря мочеиспускание становится более частым с императивными позывами, появляется болезненность и в конце мочеиспускания.

Восходящая гонорея – это распространение инфекции выше внутреннего зева шейки матки (эндометрий, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина). При гонорейном эндометрите жалобы разнообразны. У 60 % пациенток какие-либо симптомы отсутствуют. В острой стадии лишь 40 % больных жалуются на боли внизу живота, недомогание, головные боли. У многих ускоряется СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

Вскоре после начала заболевания появляются обильные слизисто-гнойные выделения из влагалища жидкой консистенции (иногда сукровично-гнойные). При двуручном исследовании матка слегка увеличена в размерах, мягковатая и безболезненная. Появление пальпаторной болезненности – свидетельство вовлечения в процесс миометрия и брюшины. Менструации носят затяжной характер из-за замедленной регенерации слизистой оболочки. Температура тела субфебрильная или нормальная. При хроническом эндометрите боли возникают лишь при физической нагрузке. Матка увеличена в размерах и безболезненная при пальпации. Гонорейный эндометрит редко бывает ограниченным, чаще процесс переходит на придатки матки и даже тазовую брюшину.

Гонорейный сальпингоофорит – процесс, как правило, двусторонний. Клинические проявления: боль внизу живота, усиливающаяся при пальпации, ухудшение общего самочувствия, могут быть дизурические расстройства. При хроническом процессе симптоматика почти полностью исчезает и возобновляется только в период обострений. При остром процессе сначала реагируют маточные трубы. Они становятся отёчными, утолщаются, из их ампулярных отделов появляется гнойное отделяемое. Это чаще всего приводит к распространению инфекции на серозный покров маточных труб и яичники, в которых образуются ложные абсцессы. Яичники увеличиваются в размерах. Количество абсцессов при последующих овуляциях может увеличиваться. Разрушение стенок инфицированного фолликула может привести к развитию истинного абсцесса. При остром сальпингоофорите боли локализуются внизу живота и области крестца, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр (явления пельвиоперитонита), отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота отмечается напряжение мышц и болезненность в нижних отделах. Вагинальное исследование болезненное, но дает установить увеличение придатков матки с двух сторон, мягковатую их консистенцию и резкую болезненность, подвижность придатков ограничена. В хронической стадии придатки уплотнены, сохраняется ограниченная подвижность.

Гонорейный пельвиоперитонит характеризуется выраженными экссудативными проявлениями с последующим образованием пластинчатых спаек. Гонорейный процесс в малом тазе быстро ограничивается спаечными сращениями.

Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита резко отличается от процесса, вызванного септической инфекцией, большей болезненностью при пальпации передней брюшной стенки, и меньшим ее напряжением, умеренными проявлениями общей интоксикации, которая успешно снимается инфузионной терапией.

Лечение гонореи направлено на ликвидацию возбудителя, повышение иммунобиологической реактивности организма и устранение очаговых проявлений воспалительного процесса.

Наибольшую чувствительность гонококк имеет к антибиотикам пенициллинового ряда. При восходящей гонорее могут также использоваться антибиотики цефалоспоринового ряда. При хроническом процессе первоначально проводится стимуляция защитных сил организма путем аутогемотерапии, введения гоновакцины и пирогенных препаратов. Гоновакцина вводится внутримышечно, начиная с 200 млн. микробных тел с интервалом 2–3 дня, доводя общую дозу до 2 миллиардов микробных тел. При плохой переносимости антибиотиков и их малой эффективности используется и местная терапия.

Критерии излеченности определяются в несколько этапов. Первое обследование проводится сразу после окончания лечения. Если гонококки не обнаруживаются, то проводится первая комбинированная провокация, после которой мазки берутся через 24, 48 и 72 часа. При отрицательном ответе обследование продолжается еще 2–3 месяца. Материал для исследования берут во время менструации, а после нее проводят комбинированную провокацию.