Тема 14. К вопросу об эвтаназии.

14.1. Понятие об эвтаназии.

Проблема эвтаназии возникла еще в глубокой древ­ности. Уже тогда люди думали о том, как ускорить на­ступление смерти у неизлечимого больного, близкий конец которого очевиден, с целью прекращения его страданий. Эвтаназию использовали в период сред­невековых войн, когда на поле боя без медицинской помощи оставались тяжелораненые и их убивали «из жалости и сострадания» особыми короткими мечами с рукояткой в виде креста. Эти орудия убийства так и назывались - мизерикордия (милосердие).

Некоторые первобытные племена имели обычай, согласно которому старики, ставшие обузой для семейства, выбирали смерть, уходя из племени. Термин "эвтаназия", или "эйтаназия" (от греч. "euthanasia", eu - хороший, thanatos - смерть) был введен английским философом Ф.Бэконом (1561 -1626) для обозначения легкой, безболезненной, "благород­ной" смерти. В "Энциклопедическом словаре Меди­цинских терминов" (1984) дается такое определение: "Эвтаназия - это намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного, находящегося в терминальном состоянии, с целью прекращения его страданий".

Эвтаназия, как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов. Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влиянием развития реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея прав человека.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Одним из достижений Конституции Российской Федерации 1993 г. стало повышение внимания к защите личных (гражданских) прав и свобод человека.

Одним из наиважнейших личных прав и свобод, обеспечивающих само физическое существование человека как биологического существа, частицы общества и субъекта правовых отношений, является право на жизнь, декларированное ст. 20 Конституции. Значение конституционного закрепления этого права для российской правовой системы трудно переоценить. Данная норма уже стала предметом исследования многих отечественных ученых.

Впервые законодатель сформулировал свое отношение к эвтаназии в 1993 г. в Основах законодательства об охране здоровья граждан (ст. 45). Медицинскому персоналу запрещено осуществление эвтаназии. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность.

Запрет на эвта­назию, в том числе в пассивной форме, содержится и в "Эти­ческом кодексе российского врача" (1994), Международном кодексе медицинской этики, а также в Женевской декларации.

Эвтаназия, обозначает намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Этот термин впервые применил английский философ и государственный деятель Френсис Бэкон в своём философском трактате "О достоинстве и приумножении наук" (1605 год).

В теории медицинского права исследователи выделяют добровольную и принудительную эвтаназию.

Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе самого больного или его законного представителя. Принудительная же эвтаназия осуществляется без согласия лица, подвергающегося этой процедуре.

Наибольшее практическое значение имеет другая классификация эвтаназии, закрепленная в легальном определении эвтаназии, данном отечественным законодателем. По характеру деяний, совершаемых специальным субъектом – медицинским работником, различают активную и пассивную эвтаназию.

Активная эвтаназия осуществляется путем целенаправленных действий, целью которых является причинение смерти пациенту (неизлечимо больному, требующему прекратить, таким образом, его страдания). Как правило, при активной эвтаназии используется инъекция ряда лекарственных средств (наркотических анальгетиков, средств для неингаляционного наркоза, инсулина и др.). Поэтому она получила также наименование "метод наполненного шприца". Умерщвление больного рассматривается в этом случае как проявление милосердия, "последнее лекарство", которое врач дает пациенту, чтобы прекратить его страдания. Отношение к активной эвтаназии в литературе и законодательстве ряда стран полярно: от убийства до санкционированной законодателем практики.

Пассивная эвтаназия предполагает отказ от выполнения медицинских вмешательств, направленных на поддержание жизни больного¹⁴. В литературе она также именуется "методом отложенного шприца". Отношение к пассивной эвтаназии в литературе и законодательстве в целом неоднозначное. Однако многие авторы (медики, философы, юристы) при некоторых условиях допускают пассивную эвтаназию¹⁵. Связано это с целым рядом причин. Во-первых, в современной биоэтике не выработано единого подхода к разрешению коллизий между базовыми этическими принципами (на что уже обращалось внимание). Во-вторых, на практике сложно либо невозможно разграничить отказ от медицинского вмешательства (как одно из базовых прав пациента наряду с согласием на медицинское вмешательство) и пассивную эвтаназию. В-третьих, пассивная эвтаназия выражается в бездействии и не требует чрезмерных волевых усилий со стороны медицинского работника. Следовательно, психологические "переживания" переносятся субъектом легче. В-четвертых, большое значение приобретает процессуальный аспект эвтаназии.

Пассивная эвтаназия подразумевает прекращение оказания направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти, "добровольный отказ от медицинской помощи".

Критерии, при наличии которых деяние может быть отнесено к пассивной эвтаназии:

• бездействие медицинского работника или иного лица; наличие у больного неизлечимого заболевания с предполагаемым летальным исходом;

• продолжительность применения методов и средств лечения;

• невозможность нормальной жизнедеятельности без специальной медицинской аппаратуры;

• наличие у больного невыносимых физических страданий;

• обязательное наличие добровольной просьбы больного об эвтаназии.

Активная эвтаназия предполагает какие-либо преднамеренные действия, приводящие к смерти пациента.

Активная эвтаназия может выражаться в следующих формах:

1. "Убийство из милосердия" - врач, видя мучительные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в связи с чем наступает смерть.

2. "Самоубийство, ассистируемое врачом" - врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью.

3. Собственно активная эвтаназия – может быть и без помощи врача.

Эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым. Когда можно с полной уверенность сказать, что аппарат поддерживает лишь внешнюю видимость жизни, выраженную дыханием и кровообращением, в то время как в действительности человек мертв, не чувствует боли, ведь источник его жизнедеятельности — мозг, уже умер. Этот вид "легкой смерти" не является убийством, но и не является эвтаназией. Не усматривается эвтаназия и в ситуации, если больному неизлечимой болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок, в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях, "дают спокойно умереть".

Таким образом, суть проблемы активной эвтаназии заключается в умышленном причинении врачом смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего либо его близких. Такая активная эвтаназия резко и безоговорочно осуждается не только в нашей стране, но и в других государствах.

Подавляющее большинство зарубежных врачей и юристов считают ее совершенно недопустимой, более того, уголовно наказуемой, даже если она предпринимается исключительно "из сострадания", по настойчивому требованию больного, которому в любом случае предстоит в скором времени умереть.

Многие ученые полагают, что формулировка "право на смерть" как это сформулировано в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может повлечь и определенные злоупотребления. Предлагается использовать выражение "право человека умереть достойно²¹". С этим трудно не согласиться.

Несмотря на противоречивость мнений во многих странах пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах законом.

Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными.

В различных странах эти вопросы решаются по-разному в зависимости от экономических возможностей, религиозных, национальных традиций, уважения к старости и готовности помочь немощному и безнадежно больному. С этой целью создаются специальные лечебные учреждения - хосписы, в которых пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис - поистине действенная альтернатива эвтаназии.

В статье 45 "Основ" содержится легальное определение эвтаназии, под которой понимают ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, и одновременно запрет на нее.

В России законодательно запрещены все формы эвтаназии. Статья 45 того же закона гласит: "Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти каким либо действием (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента".

Юридическая ответственность за проведение эвтаназии наступает по ч.1 ст. 105 "Убийство" Уголовного кодекса РФ (далее – УК РФ), в отдельных случаях может квалифицироваться как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ). При этом следует учитывать, что эвтаназия может быть признана обстоятельством, смягчающим наказание при признании лица виновным в убийстве³.

Анализируя действующее российское законодательство, нужно упомянуть о некоторых принципах охраны здоровья и закрепленных правах пациента. Так, в соответствии со ст. 6 Закона об охране здоровья принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется, в частности, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента.

Согласно п.8 ч.5 ст. 19 Закона об охране здоровья пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства. По общему правилу гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ч. 3 ст. 20 Закона об охране здоровья). Прекращение вмешательства в ряде клинических случаев может повлечь за собой скорую смерть пациента. К таким случаям можно отнести отказ от хирургической операции (особенно если прогноз сомнительный, а риск смерти во время операции высок); от переливания крови и ее компонентов; от пересадки донорских органов или тканей.

Возникает вопрос: чем же тогда отличается отказ пациента от медицинского вмешательства, влекущий за собой его неминуемую смерть, от эвтаназии? Ведь под эвтаназией понимают, в том числе и ускорение по просьбе пациента его смерти в силу прекращения искусственных мероприятий по поддержанию жизни (ст.45 Закона об охране здоровья).

Разумеется, законодатель определил и ряд случаев, когда медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина. Согласно п.1 ч.9 ст. 20 Закона об охране здоровья медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю.

Иными словами, для выполнения медицинского вмешательства необходимо наличие двух условий:

• есть угроза жизни человека;

• его состояние не позволяет выразить свою волю.

Если же одно из условий не соблюдено (например, если был явно выражен отказ от медицинского вмешательства), медицинское вмешательство будет неправомерным.

Таким образом, несмотря на законодательный запрет эвтаназии, в силу имеющихся коллизий правовых норм в клинической практике могут возникать случаи, квалифицируемые как эвтаназия.

Главное возражение против эвтаназии заключается в том, что она противоречит гуманно­му принципу медицины и основ­ной заповеди врача - бороться до последнего вздоха за жизнь пациента. Ведь врач обязан следовать Клятве Гиппократа, в которой, в частности, сказано: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла". Эвтаназия всегда проводит­ся по просьбе больного, чаще всего это связано с наличием нестерпимых болей. Однако в настоящее время в подавляю­щем большинстве случаев боли можно снять и переломить же­лание пациента уйти из жизни. Иногда врач может не только снять боль, но и продлить жизнь "безнадежного" больного и даже способствовать развитию кратковременной ремиссии.

Высказываются также опасе­ния, что при условии бескон­трольности эвтаназия может привести к злоупотреблениям, а в условиях государства с не­достаточной демократической правовой основой - и к уничто­жению людей из политических и других соображений, маскиру­емых целями "безболезненной смерти".

Серьезные возражения про­тив активной эвтаназии выдви­гает религия. Церковь говорит об обреченности самоубийц на вечные мучения, им отказывают в погребении по христианскому обряду, их не разрешается отпевать. По мнению церкви, Бог дал каждому бесценный дар жизни, и только Бог - и никто другой - может забрать каждого из нас в свой час.

Имеются и "житейские" воз­ражения против эвтаназии: пациенты, чьи болезни сказы­ваются отрицательно на финан­совом положении семьи, в этих условиях быстрее могут прийти к мысли, что уйти из жизни - их долг перед родными и близки­ми. В таких случаях желание уйти из жизни будет не добро­вольным, а вызванным внешни­ми обстоятельствами.

Весьма убедительны и доводы сторонников эвтаназии. Пре­жде всего, они утверждают, что каждый человек вправе решить вопрос о прекращении жизни, завершить жизнь достойно, не мучая себя и окружающих. Гово­рят даже о том, не противоречит ли отказ в праве больному на смерть основным правам чело­века. Ведь право на смерть - это такое же естественное право, как право на жизнь, а эвтана­зия рассматривается как ре­ализация права на достойную смерть как право личности на свободное распоряжение своей жизнью. Подчеркивается, что негуманно обрекать безнадеж­но больного человека, близкий конец которого неминуем, на невыносимые муки. Если надеж­да на улучшение окончательно утрачена, пациент испытывает неимоверные физические и моральные страдания и требует ухода из жизни, встает вопрос об эвтаназии, которую ее за­щитники в этих случаях считают высшим проявлением мило­сердия. Ведь эвтаназия всегда проводится из сострадания и без материальной заинтересо­ванности врача.

Ведущую позицию в вопросе легализации эвтаназии в настоящее время занимают Нидерланды. Именно там 2 апреля 2002 г. был принят действующий в настоящее время Закон "О прекращении жизни по желанию или помощь в самоубийстве"⁴. В силу этого акта каждый, достигший 16-летнего возраста, имеет право самостоятельно определить порядок и способ завершения своей жизни.

В 2002 г. аналогичный по содержанию закон был принят в Бельгии,⁵ а затем в Голландии, Люксембурге и в некоторых штатах США⁶ (Орегон, Вашингтон). Легализовал эвтаназию Конституционный суд Колумбии.

В некоторых европейских странах также приняты отдельные нормы, смягчающие или исключающие ответственность медика за деяния, квалифицируемые как эвтаназия.

Что касается пассивной эвтаназии (прекращение оказания помощи безнадежным больным), то она разрешена во многих странах (Франция, Швеции, Финляндия и др.). Такая процедура не считается нарушением закона и практикуется так: в США, Канаде, Австралии некоторых других странах. Возможность пассивной эвтаназии по просьбе больного признается ВМА. В специальной деклара­ции об этом (1987) говорится об уважительном отношении врача к желанию больного "не препятствовать естественному процессу умирания в терми­нальной стадии заболевания".

При решении вопроса об эвта­назии необходимо руководство­ваться только волеизъявлением пациента, правовыми и этиче­скими соображениями. Юристы многих стран предостерегают об опасности прислушиваться при этом к просьбе родствен­ников "безнадежного" пациента, которые в ряде случаев готовы отправить на тот свет "до­рогого и любимого человека", чтобы поскорее завладеть его имуществом. Поэтому в ряде стран, например, в Швеции и Финляндии, просьбы ближай­ших родственников о прекра­щении жизнеподдерживающего лечения являются юридически недействительными.

Прекращение жизнеподдер­живающего лечения, по данным зарубежных авторов, возможно лишь при соблюдении следую­щих условий: 1) оно допустимо в отношении совершеннолет­него дееспособного человека без психических нарушений (необходимость консультации психиатра!); 2) диагноз и без­надежность состояния должны быть установлены консилиумом независимых специалистов; 3) у больного должны быть заре­гистрированы тяжелые физиче­ские страдания, не устраняемые лечением; 4) пожелание о пре­кращении лечения должно быть неоднократно высказано паци­ентом и подтверждено пись­менным заявлением, которое обычно пишется под диктовку пациента, подписывается им и лечащим врачом в присутствии юриста.

Несколько сложнее решается вопрос в других странах в отно­шении пассивной эвтаназии па­циентов, находящихся в бессоз­нательном состоянии, которые не могут высказать своей воли. Такой вопрос решается положи­тельно в отношении больных со смертью мозга, то есть с необ­ратимым прекращением всех функций полушарий и ствола мозга, при сохранившейся сер­дечной деятельности, у которых газообмен поддерживается ис­кусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Вопрос о проведении пас­сивной эвтаназии в отношении пациентов, находящихся в бес­сознательном состоянии и не имеющих возможности выска­зать свою волю, в нашей стране решается на основании "Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий" (приказ Минздрава России № 73 от 04.03.2003). В этой инструкции сказано, что констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека. В соответствии с этим реанимационные мероприятия можно прекращать не только при наступлении биологической смерти, но и при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга. Это утверждение согласуется с положением "Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека" согласно которому заключение о смерти человека может даваться на основании констатации смерти мозга. В случае смерти мозга разрешается изъятие органов и тканей у "трупа, в котором поддерживается жизнь" (такой термин для обозначения данного состояния принят в англоязычной литературе). В соответствии с вышеназванной инструкцией пациентам со смертью мозга разрешается прекратить жизнеподдерживающее лечение.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с "Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной прика­зом Минздрава России № 460 от 20.12.2001. В этом приказе указывается, что смерть мозга эквивалентна смерти человека. Различные подходы к установ­лению длительности наблю­дения пациентов установлены при первичном и вторичном поражении мозга.

Одним из видов активной эвтаназии можно рассматривать самоубийства. Непосредственные причины, толкнувшие человека на отказ от жизни, как правило, тесно связаны с его ближайшим окружением - семьей, родителями, друзьями. Главным звеном в решении вопроса "быть или не быть" является сам человек, от силы его личности зависит, как поведет он себя в кризисном психическом состоянии, какой выбор сделает, столкнувшись с трудностями приспособления к сложным жизненным ситуациями, и не сдастся ли он под влиянием длительных травмирующих психику обстоятельств.

Самоубийство в истории общества также рассматривается как способ выражения гнева, протеста против оскорбления, средством восстановления своей чести. Обычаи прошлого то и дело вплетаются в современность.

На первом месте из проблем, характерных для подростков с суицидальным поведением, находятся отношения с родителями, на втором месте - трудности, связанные со школой, на третьем - проблемы взаимоотношений с друзьями, в основном противоположного пола.

Существуют категории самоубийц с их психологическими портретами: эгоист (выпавший из сообщества), альтруист (слишком преданный сообществу, принимающий смерть "за компанию"), аномичный самоубийца (в отсутствие общечеловеческих ценностей и принятых правил поведения), фаталист (в отсутствие необходимых для самовыражения свобод).

Суицид - самодеструктивное поведение человека, направленное на намеренное лишение себя жизни, а также отказ от реальных возможностей избежать смерти в критической ситуации.

По официальной статистике, каждый год кончают жизнь самоубийством 1 100 000 человек: 350 тысяч китайцев, 110 тысяч индийцев, 55 тысяч русских, 31 тысяча американцев, 30 тысяч японцев,  12 тысяч украинцев, 10 тысяч французов.

В настоящее время важным является вопросы, посвященные медицинским мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью человека. Этому вопросу посвящена целая 8 глава Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В частности определению момента смерти человека и прекращению реанимационных мероприятий посвящена статья 66: 

1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

• при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Статья 67 "Основ…" посвящена проведению патологоанатомических вскрытий.

Патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:

1. подозрения на насильственную смерть;

2. невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3. оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4. подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5. смерти:

а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6. рождения мертвого ребенка;

7. необходимости судебно-медицинского исследования.

Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.