Тема 12. Дефекты оказания медицинской помощи.

Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства.

Согласно словарю С.И. Ожегова под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет¹⁶. Иными словами, дефект является внешней характеристикой правонарушения и подлежит определению в установленном законом порядке.

Все дефекты оказания медицинской помощи также могут быть разделены на дефекты догоспитального и госпитального этапа.

Причинами дефектов медицинской помощи могут быть:

• небрежное отношение к больному;

• позднее обращение к врачу;

• недостаточная квалификация медицинского работника;

• отсутствие необходимых средств диагностики;

• отсутствие необходимых средств лечения;

• атипичное течение болезни;

• объективные трудности для оказания медицинской помощи (крайне тяжелое

состояние или алкогольное опьянение больного, слож­ные условия оказания

медицинской помощи);

• отсутствие преемственности в лечении.

Все дефекты медицинской помощи могут быть разделены на 4 основные группы:

1. Дефекты организации медицинской помощи;

2. Дефекты при проведении диагностики;

3. Дефекты в процессе лечения;

4. Дефекты, не связанные с нарушениями лечебного процесса со стороны врачебного персонала.

Первые 3 группы дефектов подразумевают те или иные виды от­ветственности врачей. Последняя группа дефектов исключает наступ­ление ответственности врачей. По отношению к причине смерти, под которой понимают основное повреждение (или заболевание), кото­рое само по себе либо через свои осложнения привело к смерти.

Де­фект оказания медицинской помощи может:

а) быть причиной смерти;

б) способствовать наступлению смертельного исхода (т.е. нахо­диться в причинной связи с его наступлением);

в) не влиять на наступление смертельного исхода.

Причины, обусловливающие возникновение дефектов оказания МП и врачебных ошибок, могут быть разделены на следующие виды:

1. Неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ.

2. Ошибки при диагностике заболеваний.

3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи.

4. Нарушение прав пациентов.

5. Ошибки при экспертизе трудоспособности.

6. Несоблюдение санитарно-эпидемического режима.

7. Нарушения учета, хранения и использования лекарственных средств.

8. Нарушение техники безопасности.

9. Нарушения в процессе транспортировки больных.

Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП:

1. классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.);

2. классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ – 10: Y60–Y69 ("Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств") и Т80–Т88 ("Осложнения медицинских вмешательств").

Близким и, по сути, идентичным понятием по отношению к дефектам оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) – это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций).

В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятрогенные патологии): 1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) – дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением; 2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) – дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления; 3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) – дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности; 4) случайные ятрогении (несчастный случай) – дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомерных действиях медицинских работников.

Понятие дефект медицинской помощи используется для квалификации деятельности различных работников ЛПУ, а не только врачей, и подразумевает неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента. Вот почему понятие "дефект медицинской помощи" тождественно понятию "ненадлежащее оказание медицинской помощи".

Дефект оказания медицинской помощи или врачебная ошибка приобретают реальное проявление и юридическое значение в случае причинения вреда пациенту. Вред (негативные последствия) — это умаление нематериальных благ, к которым относятся жизнь и здоровье человека.

Ошибочные действия врача, не имеющие отрицательных последствий, можно расценивать как нарушение методики лечения. Правильность методики определяется на основании мнения большинства или влияния той или иной врачебной школы. Одна врачебная школа может успешно применять свои методики лечения, а другая — считать их ошибочными. Кроме того, не признанные на каком-то этапе развития общества методики лечения со временем могут стать общепринятыми, и наоборот. Это связано с постоянным развитием медицины. Вот почему основой для юридической квалификации врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи должно быть причинение вреда.

Могут ли не причинить вреда ненадлежащее оказание медицинской помощи, дефект медицинской помощи, врачебная ошибка, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, медицинская помощь ненадлежащего качества без причинения вреда? Такое случается. Все перечисленное касается нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи. Если подобные действия медицинских работников не привели к причинению вреда жизни и здоровью пациента, то эти действия не являются предметом уголовного или гражданско-правового регулирования. Противоправность действия (бездействия) медицинских учреждений (работников) — это нарушение нормы закона или иного нормативного акта (приказов, инструкций), регулирующих медицинскую деятельность, или условий договора.

Таким образом, в отличие от врачебной ошибки выявление дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника, и именно вина является основным квалифицирующим признаком. Наличие вины медицинского работника влечет наступление той или иной ответственности в зависимости от степени общественной опасности его действий. Поэтому дефект медицинской помощи считается юридически значимым понятием, и факт его наличия будет иметь соответствующее юридическое значение при установлении меры наказания.

Одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности — вина, поэтому, если при оказании медицинской помощи здоровью больного нанесен вред, важно доказать невиновность врача. Медицинскому работнику в этом случае необходимо доказать, что данный вред был причинен в результате невиновного действия, а не в результате дефектов при оказании медицинской помощи, т.е. что пациенту была оказана медицинская помощь надлежащего объема, содержания, качества, но вред все равно наступил.

Обобщая изложенное, можно сказать, что вред (негативные последствия, неблагоприятный исход) может быть следствием, во-первых, обычного прогрессирования заболевания (тогда не будет причинно-следственной связи между вредом и действиями медицинского работника); во-вторых, невиновного причинения вреда (случая, врачебной ошибки); в-третьих, виновного причинения вреда (правонарушения, дефекта медицинской помощи, ненадлежащего оказания медицинской помощи).

Рассматриваемый подход определяет понятия "дефекты медицинской помощи" и "врачебная ошибка" как фактически исключающие друг друга. Из этого следует, что понятия "ошибка врача" и "врачебная ошибка" не являются тождественными. Ошибкой врача можно назвать любое неправильное действие при исполнении им должностных обязанностей, проявляющееся либо в виде дефекта медицинской помощи, либо в виде врачебной ошибки.

Какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях "вред" и "вина".

Среди объективных (внешних) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении больного, необходимо назвать несвоевременность медицинского вмешательства, неправильность и неадекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенности течения заболевания, качество диагностики и т.д. В отношении субъективных (внутренних) факторов, влияющих на вероятность неблагополучного исхода, первое место отводится квалификации врача. Далее (в убывающей последовательности) идут уровень его общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, эмоциональное состояние, неуверенность или, наоборот, излишняя самоуверенность, физическая выносливость.

При ухудшении состояния здоро­вья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской по­мощи по поводу причиненных ему повреждений устанавливают комиссионно с участием соответствующих специалистов и оно не явля­ется основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, вызванного травмой. В подобных случаях судебно-медицинские экс­перты обязаны указать в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с телесным повреждением, а также с дефектами оказания медицинской помощи». Таким образом, это положение ставит перед лицом, произ­водящим экспертизу, следующие задачи:

• обосновать сущность и причины выявленного дефекта;

• доказать наличие или отсутствие причинной связи между дефек­том оказания медицинской помощи и наступившим смертельным исходом или ухудшением здоровья, если смерть не наступила.

Результаты исследования оформляются в виде комиссионной су­дебно-медицинской экспертизы с привлечением специалистов соот­ветствующего данному случаю профиля.

В экспертной практике нередко встречаются ситуации, когда на первый взгляд врачами допускаются существенные ошибки в исполнении своих профессиональных обязанностей, но при тщательном изучении медицинских документов и результатов вскрытия выявляется отсутствие причинной связи между этими дефектами и наступившим исходом.

Проблема выявления и экспертной оценки дефектов медицинской помощи стоит необычайно остро. С одной стороны, сокрытие таких фактов ведет к постепенной деградации врачей-клиницистов как в профессиональном, так и в нравственном отношении, порождает у них чувство вседозволенности и безнаказанности. С другой сто­роны, трудно представить работу врача лечебного профиля без ка­ких-либо ошибок и упущений, особенно на начальных этапах. В свя­зи с этим разработка научного подхода к судебно-медицинской экс­пертизе дефектов медицинской помощи представляется весьма акту­альной¹⁷.