Пієлонефрит

Пієлонефрит — це неспецифічне батеріально-запальне ураження ча- шечко-мискової системи, інтерстиціальної тканини, канальців та ниркових су­дин. Серед хвороб нирок він посідає перше місце — становить до 70 % усієї нефрологічної патології.

Етіологія. Серед збудників пієлонефриту основну роль (80 % випадків) відіграють представники родини ентеробактерій: кишкова паличка, клебсієла, протей, синьогнійна паличка, дещо рідше кокова флора — ентерококи, стафіло­коки, стрептококи. Причиною так званих абактеріальних форм пієлонефриту мо­жуть бути віруси, грибкова флора, Ь-форми бактерій і протопласти (бактерії, що втратили клітинну оболонку), мікоплазми.

У розвитку хвороби важливу роль відіграють такі чинники: патологія нирок у членів сім’ї, нефропатія, токсикоз чи пієлонефрит у матері під час вагітності, дисметаболічні зміни в нирках дитини, недоношеність, асфіксія, штучне вигодо­вування, піодермія тощо. Сприятливі умови для розвитку пієлонефриту виника­ють унаслідок порушення уродинаміки функціонального чи органічного поход­ження (міхурово-мисковий рефлюкс, гідронефроз, мегауретер, уретероцеле, ней- рогенний сечовий міхур, нефроптоз тощо), при метаболічних і гемодинамічних розладах у нирках, утворенні конкрементів.

Розвиток пієлонефриту можливий за наявності масивної і вірулентної мікро­флори, що здатна подолати поріг опірності організму. Тому одним з основних чинників хвороби є імунодефіцитні стани та зниження активності місцевих чин­ників імунологічного захисту.

Найчастіше мікроорганізми проникають у нирку висхідним шляхом, рідше — гематогенним чи лімфогенним.

На пієлонефрит частіше хворіють діти грудного віку, в неонатальний пе­ріод — переважно хлопчики, в інших вікових групах — переважно дівчатка.

Класифікація. Розрізняють первинний і вторинний пієлонефрит. Первин­ний — це той, що уражує здоровий орган (за відсутності ознак внутрішньонирко- вих і позаниркових аномалій сечової системи, обмінних нефропатій тощо).

Вторинний пієлонефрит виникає на тлі органічних чи функціональних змін гемо- й уродинаміки (міхурово-мисковий рефлюкс, гідронефроз, мегауретер, уретероцеле, нейрогенний сечовий міхур, нефроптоз тощо), обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія тощо), сечокам’яної хвороби. Ця форма має тяжчий і стійкий перебіг.

Розрізняють гострий пієлонефрит, що перебігає до 6 міс. від початку хвороби, і хронічний зі збереженням ознак активності запального процесу понад 6 міс. Перебіг хронічного пієлонефриту може бути рецидивним з періодами загострення (інтоксикаційний, больовий, дизуричний, сечовий, диспептичний синдроми) і латентним (тільки сечовий синдром).

Залежно від активності процесу розрізняють активну стадію, стадію часткової і стадію повної клініко-лабораторної ремісії. При частковій ремісії клінічні прояви відсутні, проте сечовий синдром зберігається. При повній ремісії відсутні і клінічні, і лабораторні прояви пієлонефриту.

Залежно від функціонального стану нирок виокремлюють пієлонефрит без порушення їхньої функції, з порушенням функції і з ХНН. ХНН часто трапляється при вторинному пієлонефриті.

Клінічна картина поліморфна і неспецифічна. В активній стадії хворо­би загальний стан дитини порушується, спостерігають слабкість, млявість, роз­лади сну, погіршення апетиту, біль голови. Підвищується температура тіла до 38 °С і вище, часто настає озноб. Діти скаржаться на біль у ділянці попереку, а деколи на біль у животі, тому їх часто госпіталізують у хірургічне відділення з підозрою на гострий апендицит. У дітей раннього віку спостерігають блювання, періодичний неспокій, часті рідинні випорожнення, можливі судоми. У дітей старшого віку можливі диспептичні явища (нудота, блювання, біль у животі, нестійкі випорожнення). У половини дітей діагностують дизуричний синдром — часті і болісні сечовипускання, нетримання сечі. Діти старшого віку скаржаться на біль у попереку при постукуванні — позитивний симптом Пастернацького.

Сечовий синдром є найважливішим у діагностиці пієлонефриту. Змінюються колір і прозорість сечі, вона стає тьмяною з осадом і пластівцями. У сечі виявляють лейкоцитурію нейтрофільного характеру, лейкоцитарні циліндри, бактерії, протеї­нурію (менше 1 г/л), можуть бути еритроцити, зазвичай свіжі, поодинокі. Ступінь бактеріурії — 100 тис. і більше мікробних тіл в 1 мл сечі. Вид збудника і його чут­ливість до антибіотиків визначають методом бактеріологічного дослідження сечі.

У загальному аналізі крові — лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ. При хронізації процесу — часто анемія.

Під час лабораторного обстеження хворої дитини роблять аналіз сечі за про­бою Нечипоренка чи Аддіса—Каковського, за пробою Зимницького, визначають рівень С-реактивного протеїну, сечовини, креатиніну, білкових фракцій, імуноглобулінів і титр мікробних антитіл, проби для визначення порушень функції клубочкового апарату і ниркових канальців.

У діагностиці хвороби важливе значення має УЗД, за допомогою якого можна виявити грубі анатомічні зміни в нирках і сечових шляхах, що є підставою для поглибленого рентгенурологічного та інструментального обстеження дитини. Для цього використовують оглядову й екскреторну урографію, мікційну цистографію, радіоізотопну ренографію і динамічну нефросцинтиграфію, цистоскопію, уродинамічні методи діагностики, за допомогою яких можна виявити основну причину пієлонефриту (ваду розвитку сечової системи чи порушення уродинаміки сечових шляхів).

При своєчасній діагностиці і комплексному лікуванні активна стадія гострого пієлонефриту змінюється періодом зворотного розвитку хвороби, а при хронічно­му пієлонефриті — частковою клініко-лабораторною ремісією — це коли поліп­шується стан дитини, зникають основні синдроми, нормалізується температура тіла, але залишкові запальні зміни в аналізах сечі ще зостаються. Нормалізація аналізів сечі — ознака клініко-лабораторної ремісії, настає через 2—3 міс. від початку гострого періоду.

У 25 % дітей грудного віку гострий пієлонефрит схильний до затяжного і рецидивного перебігу, а при вторинному гострому пієлонефриті такий перебіг хво­роби спостерігають більш як у 30 % випадків.

Якщо ознаки запального процесу залишаються і після 6 міс. від початку хво­роби чи в цей період настає 2 і більше загострень, то можна стверджувати про наявність хронічного пієлонефриту.

Хронічний пієлонефрит може мати рецидивний або латентний перебіг. При рецидивному перебігу періодичні загострення (різної частоти) чергуються із безсимптомним перебігом (різної тривалості). Загострення часто виникають на тлі ГРВІ, переохолодження організму, загострень хронічних хвороб інших органів тощо.

Хронічний пієлонефрит із латентним перебігом виявляють зазвичай випадково під час профілактичного огляду дітей чи під час обстеження їх з приводу інших хвороб. У діагностиці цієї форми пієлонефриту основне значення мають лабораторні методи дослідження сечі. У більшості випадків хронічний пієлонефрит є вторинним, тому обов’язково необхідно проводити комплексне рентгенурологічне й інструментальне обстеження дитини для визначення його причини. Якщо ура­ження торкнулось обох нирок, вторинний (або обструктивний) хронічний пієло­нефрит відзначається швидким прогресуванням і розвитком ХНН. Несвоєчасне надання допомоги таким дітям, насамперед — хірургічної, має несприятливий про­гноз, може призвести до швидкого погіршення стану дитини та летального кінця.

Лікування має бути комплексним і включати правильну організацію режи­му фізичних навантажень, дієтотерапію, антибактеріальну, патогенетичну і симп­томатичну терапію.

При активній стадії хвороби дитину потрібно госпіталізувати. За наявності гарячки та больового синдрому призначають ліжковий режим (зазвичай 5— 7 днів). Надалі обмежують фізичні навантаження на тривалий час.

Дієта — один із найважливіших моментів лікування. У гострий період при­значають стіл № 5 за Певзнером без обмеження рідини і солі. Споживання рідини і солі обмежують при порушенні функції нирок. Перевагу надають білково-рос- линній їжі. Білкова їжа підкислює сечу, а рослинна — облужнює, що створює несприятливі умови для розмноження бактерій. Обов’язково вилучають продук­ти, що містять екстрактивні речовини й ефірні олії (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава, шоколад, спеції, приправи тощо), смажені страви. Додатково дієту коригують за наявності обмінних нефропатій (оксалурія, уратурія тощо). Питво має бути рясним (переварена вода, чай, компот із сухофруктів, соки, морси).

Для етіотропного лікування застосовують антибактеріальні препарати, переважно нефротоксичні (зокрема, напівсинтетичні пеніциліни і цефалоспорини). Оптимальним є визначення чутливості до антибіотиків у кожному випадку. Од­нак для цього потрібен час, а це не завжди можливо.

Раціонально призначати цефалоспорини (цефазолін, цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефалексин тощо), які чинять бактерицидну дію на грампозитивні і грамнегативні мікроорганізми. Тривалість курсу — 10—-14 днів.

Напівсинтетичні пеніциліни (карбеніцилін, ампіцилін тощо) бажано призна­чати після доведеної чутливості до них. Доцільніше застосовувати такі пеніциліни, як амоксиклав, аугментин (обидва — амоксицилін і клавуланова кислота), уназин (ампіцилін + сульбактам) терміном 10—14 днів у відповідних вікових дозах.

Аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин тощо) призначають курсом на 5—

днів (не більше) переважно в тих випадках, коли неможливо визначити антибіотикограму. Ці антибіотики мають помірну нефротоксичність.

Більший ефект дає парентеральне введення антибіотика (внутрішньовенне, внутрішньом’язове). На початку лікування інколи допускають пероральне застосування антибіотиків.

Після курсу антибіотиків антибактеріальну терапію продовжують уроантисеп- тиками, які чергують кожні 7—10 днів. Найефективнішими є бісептоли (сумет ролім, ориприм, бактрим), неграм (невіграмон), піпемідова кислота (палін), нітроксолін (5-НОК), нітрофурани (фурагін, фурамаг, фурадонін). Останніми роками дискутується можливість застосування фторхінолонових препаратів (ципрофлоксаиин, норфлоксацин, офлоксацин) у лікуванні дітей старшого віку.

При максимальній активності запального процесу використовують поєднан­ня антибіотиків і уроантисептиків.

При гострому пієлонефриті чи загостренні хронічного лікування антибак­теріальними препаратами триває 4—6 тиж. під контролем аналізів сечі на лейкоцитурію і бактеріурію. При хронічному пієлонефриті їх призначають на 6—12 міс. у комбінації з фітотерапією, дотримуючись певних схем, а за необхідності й довше.

Для посилення ефекту антибактеріальної терапії застосовують такі протизапальні препарати, як ортофен, вольтарен — на 10—14 днів.

Щоб загальмувати реакцію вільнорадикального окиснення, застосовують унітіол, токоферолу ацетат (вітамін Е), галаскорбін.

Для поліпшення ниркового кровообігу призначають трентал (пентоксифілін), курантил, цинаризин (стугерон).

Важливим компонентом патогенетичної терапії є імунокорекція. Імуномодулюючу дію справляють такі препарати, як декарис (левамізол), тимоген, тималін, екстракти ехінацеї, женьшеню, елеутерококу, рибоксин.

При зниженні діурезу призначають сечогінні препарати: фуросемід, лазикс, верошпірон.

Наявність ознак склерозування паренхіми нирок є показанням до застосу­вання препаратів антисклеротичної дії (делагіл, хлорохін).

Курс лікування — 1міс.

Після ліквідації ознак активності запалення в нирках рекомендують фітотерапію, зокрема при хронічному пієлонефриті між курсами антибактеріальної терапії. Із готових лікарських форм найчастіше застосовують канефрон Н, уролесан, нефропатин, фітолізин, нефрофіт тощо. Ефективними є збори лікарських рослин: збір № 1 — звіробій, листя брусниці, кропива, кукурудзяні стовпчики з приймоч­ками; збір № 2 — листя мучниці, нирковий чай, плоди шипшини; збір № 3 — по­льовий хвощ, березові бруньки, деревій. Фітопрепарати призначають до їди.

Широко використовують фізіотерапевтичні методи лікування, зокрема ультразвук, НВЧ-терапію, електрофорез розчину фурадоніну, озокеритнопарафінові аплікації на ділянку попереку.

На завершальному етапі важливу роль відіграє санаторно-курортне лікування (м. Трускавець, смт Східниця), яке призначають на тлі повної клініко-лабораторної ремісії пієлонефриту.

Виявлення у хворих на пієлонефрит обструктивних причин його виникнення є приводом до консультації дитячого уролога, який за необхідності виконує хірургічну корекцію вад розвитку органів сечової системи чи порушень уродинаміки сечових шляхів.

Диспансеризація. Після комплексного клініко-лабораторного обстежен­ня та лікування в стаціонарі хворих ставлять на диспансерний облік і їх спостері­гає дільничний педіатр. При гострому пієлонефриті це триває протягом 1 року від початку клініко-лабораторної ремісії, а при хронічному — протягом 5 років. Необхідний постійний контроль сечі, протирецидивне лікування (осінь—весна). Профілактичні щеплення протипоказані протягом усього періоду диспансеризації, але можуть проводитися за епідеміологічними показаннями з урахуванням активності запального процесу в нирках.

ГОСТРА НЕДОСТАТНІСТЬ НИРОК

Гостра недостатність нирок (ГНН) — неспецифічний поліетіологіч ний синдром на тлі раптового виключення основних функцій нирок. Характери­зується швидким розвитком порушення гомеостазу (гіперемія, ацидоз, водноелектролітні розлади).

Етіологія. Залежно від чинників, які спричинюють ГНН, розрізняють преренальну, ренальну та постренальну форми хвороби.

Преренальна форма зумовлена гіповолемією й артеріальною гіпотензією, що призводить до зменшення ниркового кровотоку: шок будь-якої етіології, кровотеча, дегідратація (діарея, блювання), масивне зниження колоїдно-онкотичного тиску (втрата білка при нефротичному синдромі), перитоніт тощо.

Ренальна ГНН виникає при гострій внутрішньосудинній коагуляції (гемолітико-уремічний синдром, септичний шок, васкуліт, дифузні хвороби сполучної тканини, тромбози ниркових судин у новонароджених), гломерулонефриті, пієло­нефриті, гострому некрозі ниркової тканини (ішемія нирки внаслідок отруєння грибами, ліками, ртуттю тощо), переливанні несумісної крові, аномаліях розвитку нирок (агенезія, полікістоз) та інших розладах.

Постренальна ГНН спричинена порушенням прохідності сечових шляхів. Зокрема, ця форма розвивається при природжених вадах розвитку сечових шляхів (двобічний гідронефрит, уретерогідронефроз тощо), обтурації чи зовнішньому здавленні сечових шляхів гематомою, пухлиною, згустками крові, конкремента­ми, при нейрогенних дисфункціях сечового міхура.

Клінічна картина. Перебіг ГНН розподіляється на чотири періоди: по­чатковий (функціональна недостатність нирок), олігоануричний, відновлення діурезу і поліурії, одужання.

Початковий період клінічно визначається тими хворобами, що спричинили ГНН, але ураження нирок проявляється через 1—2 дні — зменшується діурез. Підвищення рівня азотистих шлаків, калію у крові зазвичай не виявляють. Мож­ливе підвищення питомої ваги сечі. Зазвичай симптоми ГНН можуть бути непоміченими у зв’язку з короткою тривалістю цього періоду та тяжкістю основного патологічного стану.

Олігоануричний період триває від 8 до 28 діб, характеризується значним і швидко прогресуючим зменшенням добового діурезу при низькій відносній щіль­ності сечі (1,005—1,008). Основний клінічний прояв ГНН — олігурія і діурез мен­ший на 1/3 від нормального, чи менший як 10—12 мл/кг на добу, чи менший як

5 мл/кг на год, для новонароджених після 7-го дня — менший як 1 мл/кг на год. Сеча каламутна, темно-бурого чи червоного забарвлення, виявляють гематурію, лейкоцитурію, циліндрурію, незначну протеїнурію, клітини ниркового епітелію. У біохімічному аналізі крові виявляють гіперазотемію (кількість сечовини до 50— 80 ммоль/л, креатиніну — до 0,21 ммоль/л), ацидоз, гіпонатріємію, гіпокаль- ціємію. Значне зменшення швидкості клубочної фільтрації (менше як 15 мл/хв). У загальному аналізі крові виражена нормохромна анемія і лейкоцитоз.

Температура тіла нормальна чи субфебрильна. Шкіра бурого відтінку, є сліди розчухувань і крововиливів. Хворі загальмовані, скаржаться на біль голови, біль у животі. З’являється нудота, блювання, діарея, метеоризм. Збільшуються розміри печінки і селезінки. Виявляють тахікардію, порушення серцевого ритму. Можли­вий розвиток набряку легень і мозку, судоми, серцево-судинна недостатність. Якщо вчасно не надати допомогу, ГНН призводить до коматозного стану і смерті.

Період відновлення діурезу і поліурії настає за сприятливого перебігу ГНН і може тривати 1—6 тиж. і більше. Клінічно цей період характеризується збільшенням діурезу до 3—5—10 л на добу. Поліпшується загальний стан, зменшуються і зника­ ють гіперкаліємія, гіперазотемія, гіпергідратація. Зберігаються анемія, зниження концентраційної функції нирок. У сечі — гіпоізостенурія. Якщо втрати рідини й електролітів у цей період не компенсувати, то з’являються ознаки дегідратації, гіло- каліємії, гіпомагніємії, гіпокальціємії. У зв’язку з пригніченнням імунітету часто приєднуються інфекційні ускладнення — пневмонія, пієлонефрит, кандидоз тощо.

Період одужання характеризується поступовим відновленням усіх функцій нирок і може тривати 6—12—24 міс. Критеріями одужання є нормалізація концентраційної функції нирок, усунення анемії.

гнн може завершитися переходом у хронічну форму, повним одужанням чи смертю.

Лікування. Терапевтичні заходи спрямовані на ліквідацію причин, що зу­мовили ГНН, корекцію порушеного гомеостазу, запобігання різним усклад­ненням.

У початковий період головним у лікуванні є дія на етіологічний чинник. Зок­рема, це відновлення об’єму циркулюючої крові при гіповолемії і шоку, призначен­ня судинозвужувальних препаратів при артеріальній гіпотензії, сечогінних — при застійній серцевій недостатності, білкових — при різкій гіпопротеїнемії, застосу­вання плазмаферезу чи гемосорбції при отруєннях, переливання крові — при гемо­рагічному шоку, призначення антибіотиків. Для поліпшення ниркового кровообігу призначають допамін, при ДВЗ-синдромі — гепаринотерапію, при тромбозах вели­ких судин нирок показане застосування тромболітиків (урокіназа, фраксипарин).

Олігоануричний період часом потребує проведення гемодіалізу. Показаннями до нього є рівень сечовини в сироватці крові більше як 24 ммоль/л, калію — біль­ше як 7 ммоль/л, добове підвищення сечовини — більше як 5 ммоль/л, калію — більше як 0,75 ммоль/л, креатиніну — більше як 0,18 ммоль/л, анурія — більше як 2 доби, набряк легень і мозку, рН крові — менше як 7,2.

Для зниження гіпергідратації підтримують нульовий водний баланс. При цьому кількість рідини, що надходить в організм хворого парентерально і перо- рально, має становити об’єм, що виділяється із сечею, калом та блювотними масами, враховуючи втрату рідини внаслідок підвищення температури тіла (на кожен градус підвищеної температури 10 мл/кг рідини). Об’єктивний показник рівноваги водного балансу — відсутність збільшення маси тіла. Застосовують глю- козо-сольові розчини (1/5 — колоїдні кровозамінники). Якщо відсутнє блювання, то 60—70 % добового об’єму рідини дають усередину.

У перші 2—3 дні цього періоду для підвищення діурезу призначають 15—25 % розчин манітолу з лазиксом.

При вираженій гіперкаліємії (більше як 6 ммоль/л) вводять кальцію глюко- нат, 20—20 % розчин глюкози з інсуліном.

За наявності некомпенсованого ацидозу (рН 7,2 і нижче) дають 2 % розчин натрію гідрогенкарбонату всередину, промивають нирки цим розчином, а також коригують кислотно-основний стан внутрішньовенним введенням розчину на­трію гідрогенкарбонату.

Для зниження гіперазотемії в олігоануричний період обмежують білок до

6 г/кг маси тіла, а високу енергетичну цінність їжі забезпечують переважно за рахунок жирів та вуглеводів. Обов’язково проводять туалет порожнини рота, при­значають високі сифонні клізми з 1 % розчином натрію хлориду. Призначають ентеросорбенти, фітопрепарати всередину, які знижують гіперазотемію (леспе- нефрил, фларонін), вітаміни групи В, С, АТФ, кокарбоксилазу.

Для запобігання розвитку набряку легень і серцево-судинної недостатності призначають серцеві глікозиди (строфантин, корглікон), для поліпшення клубоч- кової фільтрації нирок — еуфілін, пентоксифілін, при артеріальній гіпертензії —

гіпотензивні засоби.

Обов’язково призначають антибіотики короткими курсами — по 5 днів у по­ловинній дозі (від середньотерапевтичної) з перервами на 1—2 дні. Не застосову­ють нефротоксичних антибіотиків.Продовжують терапію гепарином.

У період відновлення діурезу і поліурії вживання рідини не обмежують. Дієту збагачують солями калію, кальцію, магнію, натрію. Проводять парентеральну ко­рекцію водно-електролітних розладів. Для поліпшення ниркового кровотоку на поверхневі ділянки призначають електрофорез нікотинової кислоти, еуфіліну.

У період одужання дитину повноцінно харчують, за необхідності проводять симптоматичну терапію, продовжують терапію основної хвороби, що спричинила ГНН. Категорично забороняють профілактичні щеплення, застосування анальгі­ну, сульфаніламідних препаратів, тетрацикліну. Призначають фізіотерапію. Обме­жують фізичні навантаження.

Диспансерне спостереження триває протягом 2 років. Щомісяця проводять аналізи крові й сечі за пробою Зимницького, контролюють артеріальний тиск. Кожні 3 міс. визначають рівень сечовини, креатиніну, електролітів, білка та його фракцій у сироватці крові. Проводять обов’язкові обстеження при інтеркурент- них хворобах. Якщо немає відхилень від норми протягом 2 років, кількість обсте­жень зменшують, дитину вважають здорового.