5. Скалатина. Кір. Вітряна віспа. Каснуха. (Етіологія, епідеміологія, клініка, діагностика, лікування, профілактика, заходи у вогнищі.)

Кір — гостра вірусна антропонозна хвороба, що характеризується ви­раженою інтоксикацією, катаральним і катарально-гнійним ринітом, ларингітом, кон’юнктивітом, своєрідною енантемою (плями Бєльського—Філатова—Копліка) і папульозно-плямистою висипкою.

Етіологія. Збудник кору — КиЬеоїа уіги$, який належить до роду Могвіїтгиз, сімейства Согопауігійае. Віріон сферичної форми діаметром 120—500 нм має ліпі- довмісну оболонку і містить односпіральну РНК.

Вірус кору майже не стійкий у навколишньому середовищі: швидко інакти- вується (через 30 хв) за температури 56 °С в кислому середовищі (рН 2,0—4,0) під впливом розсіяного світла, під прямими сонячними променями, у вологому повітрі, внаслідок дії дезінфектантів. За температури повітря 12—15 °С у краплях носоглоткового слизу зберігається протягом декількох днів. Низьку температуру переносить добре, кров хворого, заморожена при —72 °С, зберігає свою заразність протягом 14 днів. Особливістю збудника кору є його здатність до пожиттєвої пер- систенції в організмі, який переніс кір, і здатність спричиняти інфекційний про­цес особливої форми — повільну інфекцію (підгострий склерозивний паненце- фаліт).

Епідеміологія. Кір — серйозна антропонозна хвороба. Джерелом інфекції є тільки хвора людина в останні дні інкубаційного періоду, особливо в продромаль ний (катаральний) період і значно менше в період висипань. Здорове вірусоносійс тво виключається. Водночас відомо випадки безсимптомної корової інфекції.

Механізм передавання збудника — аерозольний, основний шлях поширення повітряно-краплинний: під час кашлю, чхання, розмови, крику, плачу. Вірус нестійкий, тому зараження відбувається під час досить тісного контакту з хворим на відстані близько 2 м у закритому приміщенні.

Сприйнятливість до кору дуже висока і становить майже 100 %. Контакт із хворим протягом 24 год спричинює хворобу в близько 40 % сприйнятливих до кору осіб, протягом 48 год — близько 60 %, протягом 72 год — близько 80 %. Сприйнятливі до хвороби всі, хто не має набутого під час хвороби або внаслідок вакцинації імунітету.

Захворюваність на кір характеризується періодичністю, останнім часом періо­ди її підвищення чергуються періодами зниження кожні 7—9 років.

Планова протикорова вакцинація змінила класичну сезонність захворювання. У країнах з помірним кліматом до того, як стали застосовувати вакцину, макси­мум захворюваності реєстрували у грудні-січні, сьогодні — це весняно-літній пе­ріод: у II кварталі нині хворіє майже половина сприйнятливих осіб.

Епідемічному процесу при кору властива вогнищевість, особливо активні вогнища реєструють у закритих закладах (дитячі дошкільні заклади, будинки ди­тини, школи-інтернати), навчальних закладах. Останніми роками майже полови­ну випадків кору реєструють як спорадичні.

Клінічна картина. Розрізняють типовий варіант кору легкої, середньої тяжкості та тяжкої форми перебігу, а також атипову. У клінічному перебігу кору виокремлюють 4 періоди: інкубаційний, продромальний (катаральний), висипань І реконвалесценції.

Типовий варіант. Інкубаційний період триває переважно 9, частіше 11 днів, рідко — 7 днів. Продромальний (катаральний) період починається гостро з симп­томів інтоксикації і серозного запалення слизових оболонок. Підвищується тем­пература тіла, у тяжких випадках до 39 °С і вище, інколи ранкова температура вища за вечірню. Хворі скаржаться на загальне нездужання, діти стають дратівли­вими, плаксивими, скаржаться на біль голови. Апетит погіршується, порушується сон. Виникають і неухильно зростають прояви риніту з рясним, іноді безперерв­ним виділенням серозного, пізніше серозногнійного ексудату, спостерігають оз­наки ларингіту (або ларинготрахеобронхіту): частий, короткий, сухий, гавкучий. нав’язливий, болючий кашель, захриплість голосу. Обов’язково виникає кон’юнктивіт з набряком і гіперемією слизової оболонки очей із серозним або серозно-гнійним вмістом, а також ін’єкція судин склер, сльозотеча, іноді світло­боязнь. Тріада симптомів — нежить, кашель, кон’юнктивіт — надзвичайно харак­терна для катарального періоду кору.

Характерний і зовнішній вигляд хворого: виражена одутлість обличчя, при­пухлі повіки, ніс і губи. До кінця 1-го або на 2-й день спостерігають патогно- монічний симптом хвороби — плями Бєльського—Філатова—Копліка, який має особливо важливе діагностичне значенім. Виявлення цих плям дає змогу поставити правильний і остаточний діагноз кору в ранній термін хвороби ще до появи висипки. Тому обов’язковим правилом є огляд слизової оболонки рота у всіх ви­падках подібних до ГРЗ хвороб. Це дає можливість уникнути помилок, своєчасно виявляти кір і в більшості випадків запобігти його поширенню.

Плями Бєльського—Філатова—Копліка створюють враження, що слизова оболонка щік посилана манними крупами. Вони можуть бути мізерними і рясними, розташовуватися на слизовій оболонці щік навпроти малих корінних зубів у вигляді дрібних білого кольору плям, які виступають над поверхнею слизової обо­лонки й оточені червоним обідком (мал. 62, кольорова вклейка 3). Зрідка плями зливаються і поширюються на слизову оболонку всієї порожнини рота (за винят­ком твердого і м’якого піднебіння). Плями Бєльського-Філатова-Коплік залиша­ються протягом 2—3 днів і до моменту висипань майже зникають. Після зникнен­ня плям у місцях їх попередньої локалізації можна побачити бархатисту слизову оболонку.

Одночасно з плямами Бєльського—Філатова—Копліка або за день до появи корової висипки на твердому піднебінні, дужках, мигдаликах, задній стінці глот­ки можна побачити енантему — великі червоні плями неправильної форми.

Загальна тривалість катарального періоду 3—4 дні, зрідка довше (6—8 днів). У більшості випадків на 4-й день температура тіла помітно знижується, а іноді навіть нормалізується, і складається враження перелому в перебігу хвороби. Але наступного дня, зазвичай це 5-й день хвороби, температура тіла знову підви­щується, часом вище, аніж у всі попередні дні, посилюються всі симптоми продромального періоду і виникає екзантема. Починається період висипання. Елемен­ти висипки мають плямисто-папульозний характер, вона рясна, місцями зли­вається, розміщується на незміненій шкірі (мал. 63, кольорова вклейка 3). У деяких випадках, особливо тяжких, на тлі типової висипки можуть з’являтися поодинокі петехії. Кардинальною особливістю корової екзантеми є етапність висипань. Це настільки важливий симптом, що на нього звертають увагу самі хворі. Висипання спочатку з’являються за вухами, на переніссі, на обличчі, поширюються на шию : верхню частину груднини, наступного дня — на тулубі, стегнах і руках, на 3-й яень — на гомілках і підошвах. Висипання можуть супроводжуватися несильним свербежем. Елементи висипки “цвітуть” 3 дні, а з 4-го починають “гаснути” в тому самому порядку, в якому з’являлися. На місці висипки зберігається пігмен­тація з наступним дрібним висівкоподібним лущенням. Практично у всіх хворих у катаральний період і період висипань спостерігають незначне збільшення пери­ферійних лімфовузлів, особливо шийних і потиличних, які чутливі під час паль­пації. Разом зі згасанням висипки зменшуються прояви загальної інтоксикації, нормалізується температура тіла, зменшується вираженість катаральних явищ.

Досить часто спостерігають ураження травного тракту: погіршення апетиту, нудота, інколи блювання, пронос. Язик у хворих на кір вологий, обкладений білим нальотом, підвищене слиновиділення. Живіт м’який, іноді чутливий під час пальпації.

У період клінічної маніфестації кору в крові лейкопенія, відносна і абсолютна нейтропенія, відносний лімфоцитоз, анеозинофілія, інколи в період висипань з’являються плазматичні клітини, можлива тромбоцитопенія, ШОЕ нормальна.

Серед атипових варіантів кору найбільше значення має мітигований (ослаблений) кір або кір у щеплених, який уражує осіб, котрі отримали пасивну (вве­дення імуноглобуліну в інкубаційний період) або активну (корову вакцину) про­філактику. Цей варіант кору завжди перебігає легше типового і має низку особ­ливостей: подовжений інкубаційний період (21—28 днів), скорочений до 1—днів продромальний (катаральний) період, який перебігає на тлі субфебрилітету і слабовиражених симптомів риніту, ларингіту і кон’юнктивіту й частою відсут­ністю плям Бєльського—Філатова—Копліка. Період висипань також скорочений, етапність висипань порушена: висипка може з’являтися одночасно або хаотично, елементів переважно небагато, вони дрібні й не схильні до злиття. У період зга­сання симптомів пігментація на місці висипань неяскрава, швидко зникає (мен­ше як за 1 тиж.), лущення незначне.

Клінічна діагностика кору цієї форми тяжка, правильно зібраний епідеміологічний анамнез може допомогти встановленню діагнозу.

Ускладнення кору численні й дуже тяжкі, зумовлені тропізмом вірусу кору до епітеліальних клітин і клітин ЦНС, а також його здатністю спричинити імуно- супресію.

Пневмонія — найчастіше ускладнення кору, особливо в дітей. Її перебіг характеризується різним ступенем тяжкості, від чого залежать симптоматика, рентгенологічна картина і наслідки. Можливе абсцедування з наступним розвитком гнійного плевриту.

Ларингіт (ларинготрахеобронхіт) у разі приєднання вторинної умовно-па­тогенної флори із звичайного прояву кору може стати її загрозливим ускладненням через розвиток виразково-некротичного або плівчастого процесу. Клінічно це проявляється коровим крупом (стенозувальним ларинготрахеобронхітом).

Стоматит — досить часте ускладнення кору. Зумовлюється нашаруванням вторинної інфекції на уражену вірусом слизову оболонку ротової порожнини. З’являються афти, некрози, дрібні виразки, частіше на слизовій оболонці щік. Губи набрякають, тріскаються.

Енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт — найтяжчі ускладнення кору, власне, вони зумовлюють значну частину летальних наслідків. У дорослих їхній перебіг особливо тяжкий. Корові ураження ЦНС виникають частіше на 3—15-й день хво­роби, інколи пізніше. Менінгіт при кору завжди серозний і закінчується одужан­ням. Перебіг корового енцефаліту і менінгоенцефаліту дуже тяжкий, довготрива­лий з високою летальністю, нерідко до 10—40 %. Спостерігають розлади свідо­мості різного ступеня, психічні розлади, судоми, парези та паралічі, гіпертермію.

Діагностика. За наявності патогномонічного симптому кору — плям Бєль­ського—Філатова—Копліка остаточний діагноз кору може бути встановлено в продромальний період. Нескладно діагностувати кір і у разі типового його пере­бігу в період висипань, особливо якщо добре зібрано епідеміологічний діагноз. Труднощі клінічної діагностики виникають у хворих, напередодні щеплених від кору. У таких випадках значення епідеміологічного діагнозу зростає. Диферен­ціальну діагностику проводять із краснухою, псевдотуберкульозом, ієрсиніозом, ентеровірусними екзантемами, сироватковою хворобою, алергійними висипан­нями.

Лікування. При неускладненому перебігу хвороби хворих лікують удома. Терапевтичний комплекс охоплює ліжковий режим, дієту, часте вживання ріди­ни, дотримання правил особистої гігієни, полоскання рота перевареною водою, догляд за очима. У разі виникнення ускладнень хворого обов’язково госпіталізу­ють. Антибактеріальні засоби, дезінтоксикаційну терапію, глюкокортикостероїди призначають при тяжкому перебігу кору та при ускладненнях.

Профілактика. Хворого на кір ізолюють не пізніше 7-го дня від початку клінічних проявів і до 5-го дня від моменту появи висипки, але, якщо хвороба ускладнилася пневмонією, то цей термін продовжують до 10 днів. Дітей із дитя­чих дошкільних закладів і перших двох класів школи, які були в контакті (тих, що не хворіли), ізолюють на 17 днів (якщо вони для профілактики не отримували імуноглобулін) або на 21 день (якщо вони отримали пасивну профілактику іму- ноглобуліном). У приміщенні, де перебуває хворий, стежать за систематичним провітрюванням і вологим прибиранням. Діти віком 1 рік, які не хворіли на кір, але були в контакті з хворим, підлягають активній імунізації (вакцинації).

Планову профілактику кору проводять шляхом введення живої (атенуйова- ної) корової вакцини всім дітям, які не хворіли на кір. Згідно з календарем щеп­лень вакцину вводять одноразово підшкірно по 0,5 мл дітям віком 1 рік, а також перед вступом до школи (6 років).