Взаимодействие социально-средовых и биологических (конституционно-генетических) факторов в формировании и нарушениях психики. Психологические предикторы риска психических заболеваний и генетического
Медицинская теория, материалы / Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения / Взаимодействие социально-средовых и биологических (конституционно-генетических) факторов в формировании и нарушениях психики. Психологические предикторы риска психических заболеваний и генетического
Исследования Полякова Ю.Ф. (Критской В.П., Мелешко)
Анализ связи особенностей познавательной деятельности у больных шизофренией, определяемых нарушением избирательности на основе прошлого опыта, с некоторыми клиническими параметрами заболевания показал отсутствие между ними прямой зависимости. Выявляемая у больных шизофренией аномалия познавательной деятельности оказалась относительно независимой от характеристик, отражающих развитие болезненного процесса, — его длительности, прогредиентности, степени выраженности дефекта. В связи с этим закономерной явилась постановка вопроса о том, не являются ли эти обнаруживаемые у больных особенности познавательной деятельности отражением каких-то факторов, предшествующих манифестации заболевания, хотя, возможно, и лежащих в основе его клинических проявлений.
Для изучения этого вопроса наиболее адекватной группой в этом отношении являются ближайшие родственники больных: они имеют больший риск заболеть шизофренией и по ряду психических особенностей обнаруживают черты сходства с лицами, страдающими этим заболеванием. Анализ результатов показал, что данные родственников больных шизофренией, как и результаты самих больных, существенно отличались от полученных в группе здоровых. Средний суммарный показатель выраженности изучаемой особенности мышления для групп родственников больных превышал соответствующий показатель контрольной группы на 70 %. Полученные данные свидетельствуют о выраженности у исследованной группы родителей больных шизофренией особенностей мышления, которые свойственны самим больным.
Анализ данных, полученные при исследовании особенностей актуализации речевых связей у больных малопрогредиентной шизофренией и их родственников, показал, что результаты родственников больных шизофренией значимо отличаются от результатов контрольных групп.
Данное исследование выявило особенности мыслительной и речевой деятельности у родственников больных, аналогичные обнаруживаемым у пробандов — больных малопрогредиентной шизофренией. Эти особенности проявляются в изменении избирательности привлечения знаний, детерминируемой факторами прошлого опыта: расширяется круг актуализируемых свойств и отношений предметов, речевых гипотез и связей, уравниваются вероятности их актуализации.
Все сказанное послужило основанием для постановки вопроса о включенииобнаруженной особенности мышления в контекст конституционально-типологических особенностей психической деятельности.
Правомерность такого включения подкрепляется точкой зрения, принятой в современной психологии, согласно которой особенности протекания психических процессов наряду с особенностями характера, темперамента, способностей, совокупностью преобладающих чувств и мотивов образуют устойчивое единство, которое можно рассматривать как относительное постоянство психического облика или склада личности.
Рассмотрение анализируемой аномалии избирательности мышления в указанном плане необходимо предполагает постановку следующих вопросов, решение которых представляется весьма существенным для изучаемой проблемы: 1) существует ли связь анализируемой аномалии мышления с определенными особенностями склада личности; 2) если эта связь существует, то в структуру каких более конкретных характеристик личности входит эта особенность мышления.
В первой части исследования, направленного на изучение этих вопросов, была проанализирована связь экспериментально изучаемой особенности мышления с особенностями преморбидных характеристик психики лиц, заболевших шизофренией, в рамках основных форм ее течения. Оценка и квалификация преморбидного склада личности больных, обследованных в настоящей работе, проводились с учетом многочисленных исследований по этому вопросу, имеющихся в психиатрической литературе. По мнению большинства исследователей, своеобразие преморбидных черт больных шизофренией сводится главным образом к наличию шизоидных черт личности.
В литературе имеется ряд указаний на сходство некоторых феноменов, определяемых как наличие «общего познавательного стиля», мышления и речи у больных шизофренией и их родителей. Эти данные получены при изучении семей, имеющих шизофренического потомка [206; 248; 249; 232; 178].
Полученные данные свидетельствуют о том, что среди клинически здоровых родственников больных шизофренией имеется существенное накопление лиц, которые по основным показателям избирательности актуализации знаний в процессе мышления и по показателям избирательной актуализации речевых связей достоверно отличаются от контрольной выборки здоровых и характеризуются разной степенью выраженности той же аномалии познавательной деятельности, которая ранее была обнаружена у больных шизофренией. Существенно, что указанная особенность избирательности отмечается в первую очередь у лиц, характеризующихся значительной степенью выраженности определенных личностных черт, сходных с чертами личности самих пробандов. Наметилась связь изучаемой аномалии познавательной деятельности с определенным складом личности, который в самых общих чертах обычно квалифицируется в понятии шизоидия. Следует подчеркнуть в этой связи, что авторы основных классических исследований этой проблемы включают прежде всего своеобразие мышления в общий комплекс черт психики, характеризующих тип шизоидной личности [172; 65; 32]. Работа проводилась на основе клинического анализа анамнестических данных о личностных особенностях и этапах развития обследованных пациентов от периода рождения до явных проявлений шизофренического процесса в юношеском возрасте Все многообразие встречающихся у них преморбидных особенностей было оценено в рамках следующих семи типов личностных особенностей.
Преморбидный склад типа гипертимных личностей характеризуется гармонично сочетающимися чертами живости, несколько повышенного фона активности, часто с преобладающим веселым, жизнерадостным настроением, экстравертированностью, синтонностью. Признаки раннего дизонтогенеза здесь отсутствуют, либо же имеется некоторое опережение в созревании интеллектуальных функций. Особенностью личностей подобного склада. являются черты незрелости в эмоциональной сфере, склонность к мечтательности и фантазированию, не носящие, однако, аутистического характера, аффективная лабильность. .
У преморбидной личности типа стеничных шизоидов ведущими являются качества интравертированности, эмоциональной холодности, схематизма, односторонней активности, а психэстетическая пропорция (по Кречмеру) тяготеет к полюсу анестетическому. Подобный тип преморбидного склада описывается при различных формах шизофрении.
Тип сензитивных шизоидных личностей полностью соответствует описанному Кречмером типу гиперстетического шизоида с повышенной ранимостью, чувствительностью к внешним изменениям среды, избирательностью контактов, аутистическими установками. У части больных здесь имелись признаки дизонтогенеза «искаженного» типа. Шизоидный склад с выраженной психэстетической пропорцией описан при формах шизофрении как с приступообразным, так и с вялым течением болезни [95].
Тип диссоциированных (или мозаичных) шизоидов определяется сочетанием ведущих качеств шизоидного склада с иными характерологическими проявлениями — истерическими, психэстетическими, эксплозивными. У всех пациентов имелись признаки дизонтогенеза «искаженного» типа. Для них характерны черты диссоциации личностных проявлений уже с ранних лет, легкое возникновение как провоцированных, так и спонтанных аффективных или невротических расстройств в преморбидном периоде. Подобный склад личности характерен для случаев вялотекущей юношеской шизофрении.
Личности типа возбудимых- характеризовались с детства чертами моторной расторможенности, аффективной лабильности, взрывчатости без отчетливых шизоидных черт, но при более или менее выраженной эмоциональной бедности. В половине случаев этого типа имелись признаки нарушений раннего развития. Выраженность черт возбудимости аффективных нарушений, нарушений адаптации у больных с подобным личностным складом, как правило, приходилась на период от 2 до 7—8 лет, тогда как в возрасте от 8 до 12 лет эти проявления значительно сглаживались. Подобные личностные качества в преморбиде больных приступообразной формой шизофрении встречаются редко, чаще они отмечаются при вялотекущей и параноидной ее форме [103].
Тип образцовых личностей отличается признаками чрезмерно гладко протекающего периода детского развития, без проявлений, свойственных критическим периодам детского возраста. Ведущими характерологическими качествами являются покладистость, равномерно нивелированная эмоциональность, «правильность» поведения, отсутствие активной заинтересованности и дифференцированного отношения к окружающему. В то же время у лиц, входящих в эту группу, не наблюдались шизоидные черты нарушения адаптации или недостаточность интеллекта. Этот тип преморбидного личностного склада описан на материале преимущественно злокачественно текущих форм юношеской шизофрении [107].
Тип дефицитарных личностей характеризуется преморбидными качествами пассивности во всех психических проявлениях, эмоциональной бедности, слабости побуждений, аутизма. Во всех случаях имеется дизонтогенез «задержанного» типа. «Дефицитарные» черты в преморбидной личности описаны также преимущественно в случаях с непрерывным течением юношеской шизофрении (юношеская злокачественная форма) [53].
Результаты исследований Полякова Ю.Ф. свидетельствуют о наличии связи данной аномалии мышления с определенными типами личностного склада, входящими в круг характеристик, объединяемых в понятии шизоидии, но не исчерпывающими его. Круг личностных типов по анализируемым показателям довольно четко отграничивается как от представителей нормальной популяции, так и от представителей других типов личностного склада («образцовый», «дефицитарный», циклоидный). Приведенные факты могут служить основанием для рассмотрения изучаемой аномалии мышления в системе типологических особенностей психической деятельности.
Дальнейшее исследование вопроса об обусловленности патологии познавательной деятельности при шизофрении было связано с изучениемроли генетических и средовых факторов в детерминации этой патологии.
В этом направлении исследование сомкнулось с проводящимися в Институте психиатрии АМН СССР собственно генетическими исследованиями шизофрении, в которых использовались идеи и методы многомерного генетического анализа. Эта часть работы проводилась совместно с В. М. Гиндилисом.
В рамках этого подхода система количественных показателей, характеризующих особенности процессов избирательной актуализации знаний, рассматривалась как один из возможных уровней описания наследственного предрасположения к шизофрении.
Здесь мы изложим основные результаты проведенного исследования. С этой целью рассмотрим топологические взаимодействия между больными и их родственниками в пространстве значимых главных компонент. Предварительно, однако, необходимо было найти такое пространство, в котором здоровые и больные шизофренией дискриминировались бы наилучшим образом. Оказалось, что первая компонента для группы из шести показателей и первая компонента в системе из четырех показателей образуют вместе двумерное пространство, в котором происходит хорошее разделение между больными и здоровыми.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ, ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ, СЕМЕЙНЫЕ И ВНЕСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ЗАЩИТЫ ОТ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ У ПОДРОСТКОВ
Авторы: В.Д. Москаленко, Национальный научный центр наркологии МЗ РФ, г. Москва, Россия
Версия для печати
Употребление психоактивных веществ (ПАВ) подростками растет и уже превратилось из феномена в эпидемию. Большинство подростков прибегают к употреблению многих ПАВ. От 70 до 98 % подростков, поступающих на лечение, являются полинаркоманами [28]. В поведении употребляющих ПАВ можно выделить инициацию, злоупотребление и развитие зависимости. Начало употребления не всегда ведет к зависимости. Тем не менее факторы риска и защиты такого поведения сходны в отношении как инициации потребления, так и зависимости. Условно их можно разделить по следующим группам: биологические, индивидуальные, семейные (внутрисемейная среда), внесемейные (школа, сверстники) факторы.
Биологические факторы
В эту группу включают генетические и другие физические особенности индивидов, которые вносят свой вклад в злоупотребление ПАВ, часто с последующим развитием зависимости от ПАВ.
Важная роль генетического предрасположения к развитию зависимости от ПАВ доказана многочисленными исследованиями, проведенными генеалогическим, близнецовым методами, и изучением приемных детей с их биологическими и приемными родителями, а также изучением моделей зависимости на животных. Подробно эта литература проанализирована в обзорах [1, 2]. Общий вывод этих исследований: в разнообразие по подверженности развитию зависимости от ПАВ генетические факторы вносят существенный вклад. Наличие биологического родственника, имеющего зависимость от ПАВ, является важным фактором риска развития аналогичного заболевания для других членов семьи. Чем больше больных зависимостью родственников в одной семье (плотность зависимости), тем выше риск для здоровых родственников. Специфичности генетического предрасположения по виду ПАВ, т.е. предрасположения к алкоголизму или наркомании, не обнаружено. Различные виды зависимости встречаются как в одной и той же семье, так и у одного и того же индивида на протяжении жизни. Поэтому можно говорить, что алкоголизм родителя — это важный фактор риска наркомании сына или дочери. Биологический риск для потомков повышен при заболевании как отца, так и матери. По некоторым данным, больная мать обусловливает риск несколько больший для дочерей, чем для сыновей. Считают, что генетические факторы, взятые вместе, могут объяснять 60 % разнообразия риска расстройств, вызванных алкоголем. Остальные 40 % отводят социокультурным влияниям и другим жизненным событиям [24].
Предрасполагающие к развитию зависимости гены еще предстоит идентифицировать. В этом отношении генами-кандидатами являются аллели DRD2 (ген дофаминового рецептора). В качестве гена-протектора (фактор защиты) установлен ген, ответственный за более высокий уровень первого продукта расщепления алкоголя — ацетальдегида. Соответствующие энзимы являются вариантами алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы. Защитные генетические варианты энзимов встречаются только у народов Азии — японцев, китайцев, корейцев. В европейской популяции эти гены-протекторы не обнаружены.
К биологическим факторам риска относят также низкоамплитудную волну P300 вызванных потенциалов и низкие уровни серотонина в спинномозговой жидкости.
Индивидуальные факторы риска
К факторам риска, частично обусловленным генетическим влиянием, можно отнести некоторые индивидуальные характеристики, которые повышают вероятность употребления алкоголя, злоупотребления им и развитие зависимости. Это повышенная импульсивность, стремление к поиску новизны, синдром детской гиперактивности, нарушение поведения в детстве (экстернализованное поведение). Этот комплекс называют «нейрональной и поведенческой расторможенностью» [24].
Низкий уровень реакции на алкоголь (способность не пьянеть при употреблении относительно высоких доз алкоголя) обнаружен почти у половины взрослых детей больных алкоголизмом отцов. По данным 15-летнего лонгитудинального наблюдения и повторного лабораторного испытания сыновей больных алкоголизмом отцов, низкий уровень реакции на алкоголь в 3–4 раза повышает риск злоупотребления алкоголем или зависимости от него в катамнезе [23].
Установлено, что недостаток контроля своих импульсов у сыновей больных алкоголизмом отцов проявляется рано, уже в 3–5-летнем возрасте, и в дальнейшей жизни является медиатором между родительским алкоголизмом и антисоциальным поведением [16].
Антисоциальную личность (по классификации DSM-IV) также можно отнести к индивидуальным факторам риска. Имеются данные о существенном вкладе генетических факторов в формирование этого нарушения личности. Анализом данных о 324 монозиготных и 335 дизиготных парах близнецов установлено, что личностные черты, которые считают компонентами антисоциальной личности (грандиозность, поиски внимания, стимулов и новизны, неприятие социальных норм и антисоциальное поведение в юности), находятся под влиянием генетических факторов, общих с таковыми, определяющими злоупотребление алкоголем [11]. Обнаружена линейная взаимосвязь: чем тяжелее проявления антисоциальной личности, тем выше частота алкогольной зависимости. Употребление наркотиков также ассоциировано с тяжестью проявлений антисоциальной личности как среди мужчин, так и среди женщин [6]. Родительский алкоголизм часто сосуществует с антисоциальным поведением как самих родителей, так и их детей. К факторам риска относят поведение, приводящее к столкновению с полицией. В группе с наличием этого фактора 18,8 % подростков употребляли запрещенные наркотики в сравнении с 1,6 % тех, кто не имел трудностей с полицией [27].
S. Kuperman et al. [15] описывают 3 группы факторов риска для подростков, у которых можно диагностировать алкоголизм в зрелом возрасте. Эти же факторы авторы считают предикторами: 1) характеристики родительского дома (негативные взаимоотношения в парах родитель — ребенок) и окружающей среды (школьные и личные трудности); 2) характеристики поведения ребенка (вызывающее поведение, плохой контроль импульсов, беспокойство и трудности концентрации внимания); 3) раннее начало экспериментирования с алкоголем и табаком. Приведены следующие данные. Если молодые люди начинали употреблять алкоголь ранее 15-летнего возраста, то в возрасте 18–29 лет среди них находили 40 % больных алкоголизмом. Если же молодые люди начинали употреблять алкоголь после 19 лет, то лишь 10 % среди них становились алкогользависимыми [15].
В течение 6 лет 3 раза обследовали 187 мальчиков. В 10–12 лет изучали функционирование и трудности темперамента, в 12–14 лет — агрессию и принадлежность к делинквентным сверстникам, в 16 лет — употребление ПАВ. Результаты: низкий уровень функционирования и трудный темперамент связаны с увеличением агрессии и с принадлежностью к делинквентным группам. Последние факторы связаны с увеличением употребления ПАВ. Связь между трудным темпераментом и употреблением ПАВ была полностью опосредована через агрессию и принадлежность к делинквентным группам [10].
Таким образом, индивидуальные факторы риска, по данным ряда авторов, включают следующие характеристики подростков [4–6, 15, 16, 23, 24, 27, 28]:
— гиперактивность и плохая концентрация внимания в детстве; — отгороженность или бунтарство в пубертатном возрасте; — антисоциальное поведение; — столкновения с правоохранительными органами; — низкий уровень реакции на алкоголь (способность не пьянеть); — тревога и депрессия; — раннее начало употребления ПАВ; — внешний локус контроля; — благоприятное отношение к выпивкам; — недостаток религиозной приверженности; — поиск новых стимулов, высокая потребность в возбуждении.
Разграничение факторов риска по группам условно. Семья — это та область, где встречаются, сосуществуют и взаимодействуют генетические, индивидуальные и средовые (в значении «внутрисемейная среда») факторы.