Тема: «Гериатрия как наука. Предмет и задачи ее изучения. Система организации гериатрической службы. Основные особенности пациентов в пожилом и старческом возрасте»

Современный этап развития медицины характеризуется прогрессом в области геронтологии (науки о старении и продлении жизни) и гериатрии (учения о болезнях людей пожилого и старческого возраста, особенностях их лечения, профилактики у них заболеваний, организации медицинской и социальной помощи ветеранам). Именно в этом разделе медицины велика роль медсестры.

Эффективность помощи пожилым больным является одним из критериев ее квалификации и надежности как профессионала.

Согласно определению Комитета экспертов ВОЗ, пожилыми считают людей в возрасте от 60 до 74 лет, старческий возраст соответствует 75—89 годам, а возраст долгожителей — 90 лет и более. Лица пожилого и старческого возраста чаще других обращаются за медицинской помощью, нередко нуждаются в постоянном контроле в амбулаторных условиях или в специализированной помощи, которую они получают в геронтологических центрах, специальных отделениях стационаров или в больницах сестринского ухода (к сожалению, весьма малочисленных),

Основная цель геронтологии — внедрить в практику методы, позволяющие радикально замедлить процесс старения. Итоги II съезда геронтологов и гериатров России, состоявшегося в Москве 1—3 октября 2003 г, в Центральном Доме ученых РАН, показали, что потенциал «антистарения» реализуется лишь частично, однако на повестке дня — «перепроектировка» структурных и регуляторных генов средствами генной инженерии,

Возрастной регресс физиологических функций в среднем начинается уже в возрасте после 40 лет, поэтому понятно, что позже нейтрализовать любой полученный организмом ущерб очень трудно. Старение накладывает отпечаток на клиническое течение заболеваний, ход реабилитации. Существуют особые требования к питанию пожилых людей, необходимо знать и учитывать фармакокинетику у них лекарственных препаратов, Возвращение больного к жизни в обществе и максимальное обеспечение ему социального комфорта — важнейшая задача медсестры при работе с пожилым пациентом.

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Прогрессирующее нарастание численности людей пожилого и старческого возраста в общей демографической структуре населения развитых и развивающихся стран мира заставило по-новому взглянуть на целый ряд проблем, связанных с удовлетворением нужд этого возрастного контингента.

Организация помощи пожилым людям с точки зрения сохранения и укрепления их здоровья не может ограничиваться только медицинскими мерами и должна носить комплексный медико-социальный характер. Именно такой смысл и такой организационный подход включает в себя понятие "гериатрическая помощь".

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

Все меры медицинского воздействия должны преследовать цель активизации подвижности пожилого больного, его способности к самообслуживанию, а если пожилой человек еще работоспособен, то и восстановления посильной общей и профессиональной работоспособности. Медикаментозная терапия должна быть лишь составной частью этих по своей сути реабилитационных мероприятий. Контакт с пожилым больным требует больше времени, что должно учитываться организаторами здравоохранения при укомплектовании врачами участков с большим количеством людей пожилого и старческого возраста. Кроме того, участковым врачу-терапевту и медицинской сестре при работе с больными пожилого и старческого возраста, помимо их медицинских функций, приходится участвовать и в мероприятиях социального порядка — контактировать с активом общества Красного Креста и Красного Полумесяца, районными социальными службами, без помощи которых не может быть организована качественная помощь престарелым. В первую очередь это касается ?диноких и одиноко живущих людей преклонного возраста, лишенных возможности самообслуживания и не всегда желающих или имеющих возможность поступить в лом-интернат.

В настоящее время при министерствах здравоохранения союзных республик, областных, городских и районных отделах здравоохранения выделены должности внештатных республиканских, областных, городских и районных гериатров. Как правило, их назначают из числа опытных врачей-терапевтов. При крупных поликлиниках из расчета 1 на 100 тыс. взрослого населения создаются гериатрические кабинеты. Их возглавляют главным образом также наиболее опытные врачи-терапевты, хорошо знающие участковую службу.

Важное значение в оказании медицинской помощи престарелым имеет стационарное лечение.

Специфика работы гериатрических отделений (долечивание и продолжительное лечение) определяет состав персонала. В таких отделениях должно быть больше, чем в обычных терапевтических, медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Это связано со значительным объемом работ по уходу за гериатрическими больными в период болезни и всесторонней помощью им во время геабилитации.

СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

В нашей стране социальная помощь престарелым гражданам закреплена законодательством, она все время расширяется и совершенствуется. Важное значение в этом отношении имели решения об организации при районных отделах социального обеспечения отделений социальной помощи на дому одиноким престарелым, нуждающимся в постороннем уходе. Приняты новые программы по расширению строительства домов для проживания пожилых и домов-интернатов для престарелых.

Дома-интернаты—наиболее старая и традиционная форма коллективной социальной помощи одиноким престарелым. В дома-интернаты поступают лица, не имеющие- возможности обслуживать себя или пользоваться посторонней помощью.

В стране имеются дома-интернаты для престарелых различных типов: общего типа—для престарелых, сохранивших способность к самообслуживанию; больничного типа—для лиц с хроническими заболеваниями, которым требуется постоянный посторонний уход; дома для хронических больных престарелых с нарушениями психики. Иногда в домах-интернатах общего типа имеются отделения для хронически больных. В последнее время получает распространение практика временного помещения в дома-интернаты (на 1—3 мес) престарелых граждан в случае отъезда детей на длительный срок или по другим причинам с последующим возвращением их домой при желании. Кроме того, дома-интернаты берут на себя бытовое обслуживание одиноких престарелых на дому в районе их деятельности—-доставку горячей пищи, стирку белья, уборку помещений. Эти же функции несут и создаваемые в настоящее время в нашей стране патронажные группы социальной помощи одиноким при районных отделах социального обеспечения.

Дома для пожилых—новая форма обслуживания престарелых. Она занимает важное место в системе мер социальной политики нашего государства на ближайшую перспективу. В отличие от домов-интернатов, обычно выносимых за городскую черту, эти объекты социальной помощи престарелым строятся в городах, преимущественно в районах основной концентрации людей пожилого и старческого возраста. В них предполагается размещать одиноко живущих людей и одинокие семейные пары в отдельных однокомнатных или двухкомнатных квартирах гостиничного типа. В нижних этажах таких домов предусматривается размещение столовых, пунктов бытового назначения, парикмахерских и педикюрных кабинетов, мастерских для трудотерапии, клубных помещений. Все бытовые и коммунальные услуги в домах для пожилых оплачиваются их жильцами на льготных условиях. В таких домах удобно организовать медицинское и культурное обслуживание престарелых.

Территориальные социальные центры еще не получили распространения в нашей стране, однако решение об их создании принято. Эта форма обслуживания пожилых и старых людей имеет большое будущее, так как способна объединить многие стороны наиболее важных мер медико-социального обслуживания и стимулирования социальной активности пожилых людей.

Пансионаты и санатории для пожилых также получают широкое развитие в нашей стране. В настоящее время пребывание в пансионатах платное, а в санаториях, куда выдают путевки органы социального обеспечения по санаторно-курортным картам, бесплатное. Медицинский персонал этих учреждений должен обязательно проходить, курс обучения по вопросам геронтологии и гериатрии.

Обслуживание на дому, несмотря на развитие сети домов-интернатов, специальных жилых домов, территориальных социальных центров, санаториев и пансионатов для пожильгх, остается массовой медико-социальной и бытовой формой обслуживания лиц пожилого и старческого возраста. Эффективность обслуживания на дому зависит исключительно от координации деятельности местных медицинских, социальных и бытовых служб. Объединить их деятельность может лишь местный районный и городской исполнительный комитет Совета народных депутатов.

Следует подчеркнуть, что весь комплекс мер социальной политики в отношении людей пожилого и старческого возраста (на дому, в доме-интернате, доме для проживания пожилых или территориальном социальном центре) должен быть направлен на формирование чувства независимости пожилого человека в семье и обществе, укрепление его связей с более молодыми поколениями, возможности сохранения до глубокой старости чувства физической и психической полноценности, исключения синдрома одиночества, развития чувства социальной значимости как полноправного члена общества.

ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ГЕРИАТРИИ. СТАРЕНИЕ И БОЛЕЗНЬ. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОРАСТЕ.

Старость—неизбежный этап развития организма; болезнь — нарушение его жизнедеятельности, которое может возникнуть в любом возрастном периоде. Такова точка зрения о соотношении старения и болезни, получившая в настоящее время наиболее широкое признание.

Развитие многих болезней у пожилых и старых людей связано с закономерными возрастными изменениями. Прогрессирование их у многих людей в течение долгого времени и нередко до конца жизни происходит без выраженных болезненных явлений. Однако, при определенных условиях, под влиянием различных внешних причин они могут быть основой развития болезней. К таким причинам относятся неадекватные для стареющего организма нагрузки, требующие достаточного совершенства приспособительных механизмов (например, инфекционные заболевания, часто приводящие к соматической и психической декомпенсации).

Неприятие представлений о старении как проявлении патологического процесса и о старости как о болезни важно не только для осуществления правильного подхода медицинского персонала к пациентам старших возрастных групп, но и для рациональной организации гериатрической помощи.

Медицинскому персоналу (не только врачу, но и медицинской сестре) следует хорошо усвоить положение, что особенности организма людей старших возрастных групп требуют особого подхода к распознаванию и лечению их заболеваний, организации и проведению медицинского ухода.

Множественность патологии. Прежде всего необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп находят патологические изменения в различных физиологических системах. Часто они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. (Патологию больных старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого более 6/7 объема скрыто под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения необходимо знать всю патологию, т. е. "увидеть" весь айсберг.)

В среднем при клиническом обследовании больных пожилого и старческого возраста диагностируется не менее 5 болезней, проявлений патологических процессов. Наиболее часто в разных сочетаниях и разной степени клинической симптоматики наблюдаются: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких и органах пищеварения, коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, часто (до 10% людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др.

Диагностирование и анализ сочетанной патологии требуют от врача широкого диапазона знаний и не только возрастных изменений органов и систем, но и симптоматики некоторых заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой сферы, особенностей течения хирургических заболеваний, онкологической настороженности и др.

Атипичное течение болезней. Для пожилых людей характерно изменение симптом болезни, обычных для людей молодого возрос. Врач, который видит только традиционный симптомокомплекс заболевания, в гериатрической практике неизбежно обречен на ошибку, поскольку у пожилых могут полностью отсутствовать характерные симптомы и на первое место выходят не ха­рактерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием, Например, респира­торная инфекция может проявляться деком­пенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к слабости, падению, может симулировать острую сердечную или дыхательную недостаточность. Кроме того, применение пожилым больным препаратов по поводу хронического заболевания из-за возрастных особен­ностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарств может изменить клинические прояв­ления другого состояния, Так, например, гликозидная интоксикация, развивающаяся вследствие нарушения сердечного ритма порой приводит к симуляции нарушений мозгового кровообращения. С другой стороны, ограниченная артритом или последствиями мозговых инсультов физическая активность нередко маскирует клинические симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

Латентное течение заболевания. У пожилых больных отмечается тен­денция к латентному течению болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленной клиниче­ской динамикой, Неяркая выражен­ность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача, приводят к отказу от госпитализации, интенсивных терапевтических мероприятий, а иногда —необходимого хирургического лечения. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз и невыраженный болевой синдром часто становятся причиной отрицания таких серьезных диагнозов, как плевропневмония или острый живот,

Асимптомное течение болезни. Именно у пожилых людей нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации язвы желудка, инфекций, острого тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии: если в общей популя­ции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2—4% I случаев, то у пожилых людей — в 20—30% наблюдений. У пожилых гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормаль­ные температура тела и уровень лейкоцитов.

Однако необходимо отличать бессимптом­ное течение заболевания от псевдобессим­птомного, которое классифицируется таким образом или в связи с отсутствием возможности полноценно опросить и осмотреть больного, или из-за диагностических ошибок,

Полиморбидность и пожилой возраст. Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного) — одна из многих проб­лем гериатрической практики.

Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко услов­но разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс,

Начало заболеваний, формирующих синдромы полиморбидности, и их хронизация приходятся на молодой (30—45 лет) и средний возраст (46—60 лет), а результат их суммарного накопления, период яркой клинической «демонстрации», начинает проявлять себя соответственно в пожилом возрасте (61—75 лет).

Целиком к компетенции медицинских работников относятся физические и психологические изменения, наблюдающиеся при старении, Часть этих изменений можно отнести к естественным, другие же являются признаками патологического старения. К признакам нормального старения относят постепенные, но неизбежные изменения, происходящие со временем и являющиеся универсальными для всех биологических видов. Патологическое же старение характерно только для человека и проявляется развитием заболеваний, обусловленных неправильным поведением, нарушением принципов здорового образа жизни, вредными привычками. К факторам, способствующим патологическому старению, можно отнести недостаточную физическую активность, нерациональное питание, приводящее к избыточному или недостаточному весу, злоупотребление алкоголем, табакокурение. Однако и здоровый образ жизни не предотвращает изменений, наблюдающихся практически во всех органах и системах человека.