8. Журнал реєстрації звернень учнів, батьків, вчителів

№ з/п	Дата проведення	Хто звернувся	Проблема звернення	Короткий запис змісту консультації	Відмітка про виконання

9. Шаблон акту обстеження житлово-побутових умов проживання дитини

АКТ

Обстеження житлово-побутових умов проживання дитини

_______________________________________________________

_______________________________________________________

(ПІБ дитини)

Ми, комісія у складі:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

відвідали вдома учня/ученицю ____ класу ____________________

_________________________________________________________

(назва навчального закладу)

________________________________________________________________________________________________________________

(ПІБ учня/учениці, дата народження)

який/яка проживає за адресою: _____________________________

та обстежили матеріально-побутові умови проживання. Нами встановлено, що сім'я складається з ________ осіб, а саме:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(склад сім'ї (мати, батько або особи, які їх замінюють, брати, сестри): ПІБ, рік народження, освіта, статус (працевлаштовані (місце роботи), безробітні, пенсіонери тощо), розмір пенсій, зарплат та наявність пільг, субсидій, компенсацій (вказувати за потребою) тощо)

Наявність підсобного господарства (короткий опис):

________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Житлово-побутові умови проживання дитини: ________________

________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(стан житла (обов’язково санітарно-гігієнічні показники: наявність опалення, штучного та природнього освітлення, засобів особистої гігієни, посуду, постільної білизни тощо), умови проживання (наявність власної кімнати чи куточка, місця для виконання домашніх завдань, необхідного шкільного приладдя, домашньої аптечки, забезпеченість дитини сезонним одягом та взуттям, розвиваючою та навчальною літературою, іграшками (відповідно до віку), технічними засобами (велосипед, комп’ютер, мобільний телефон тощо), належним харчуванням тощо)

Стан здоров'я дитини:

_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

ВИСНОВОК (обов’язково вказати, чи потребує дитина допомоги (соціальної, правової, педагогічної, психологічної, матеріальної, медичної) і чому саме; надати рекомендації):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис членів комісії, які проводили обстеження:

1.____________________________________________________

_____________________________________________________

2.____________________________________________________

_____________________________________________________

3. ___________________________________________________

_____________________________________________________

(посада, прізвище та ініціали, підпис)

Підпис особи, яка засвідчує відвідування (батьки, рідні, сусіди тощо) __________________________________________________________

МП «_____» ____________________ 20____ р. (прізвище та ініціали, підпис)

Додаток 6.