Параваскулярный паховый блок

Теоретически это метод одновременной блока­ды бедренного, кожного латерального нерва бедра и запирательного нервов (L,—L_v). При нем создается хорошая аналгезия, обеспечиваю­щая операции на передней поверхности бедра. Методика выполнения почти идентична приме­няемой при блокаде бедренного нерва, но иглу после ее введения направляют краниально под углом 30 — 45°. Расположение кончика иглы в футляре бедренного нерва контролируется опи­санным выше образом. После этого нужное ко­личество раствора анестетика вводят через иглу, передавливая пальцем участок, расположенный дистальнее места прокола, и тем самым направ­ляя поток инъецированного раствора анестети­ка кверху.

Анестезирующий раствор, доза, объем и концентрация

До сих пор не определен объем раствора, тре­бующийся для блокады у детей. По данным Winnie [238], для блокады всех трех нервов у взрослых было достаточно 20 мл раствора. Dalens [227] полагал, что достаточной дозой анестетика для параваскулярного пахового бло­ка у детей в возрасте 2—10 лет является 1 мл/кг. Блокаду периферического нерва можно прово­дить любым анестетиком любой концентрации, только не превышая максимально допустимую дозу. При использовании 0,5 % бупивакаина в расчете 0,5 мл/кг максимальная доза составит 2,5 мг/кг. Dalens и соавт. [239] показали, что при этом методе не всегда блокируются кожный латеральный нерв бедра и запирательный нерв (сравнить ниже).

Осложнения

Случайный прокол бедренной артерии может вы­звать гематому, а введение анестетика в сосуд приводит к тяжелой интоксикации. Повреждение нерва проявляется нарушениями движения и бо­лями.

Блокада отделения подвздошной фасции

Данный новый метод позволяет одной единст­венной инъекцией обеспечить блокаду бедренно­го нерва, кожного латерального нерва бедра и за­пирательного нерва. Эти три нерва лежат на пе­редней поверхности подвздошной мышцы и за­ключены в подвздошную фасцию.

Техника

В отделение подвздошной фасции легко по­пасть, вкалывая иглу на границе латеральной и средней трети части на уровне паховой связки. Иглу проводят под паховой связкой на глубину 0,5—1 см, направляя ее перпендикулярно к по­верхности кожи. Ощущение преодоленного со­противления ("щелчок") при проведении иглы 22-го или 24-го калибра с коротким срезом должно возникать дважды соответственно про­колу широкой, а затем подвздошной фасций и проникновения в подвздошное отделение. Вве­дение локального анестетика проводят при от­сутствии сопротивления во время инъекции (рис. 12.17).

Предварительное сравнение фасциального подвздошного блока и блокады бедренного от­деления (три в одном) у детей в возрасте от 0,7 года до 17 лет показало, что подвздошная бло­када легче выполнима, не требует точного опре­деления локализации нерва и не дает осложне­ний, так как игла вводится на расстоянии от главных нервно-сосудистых структур. Эффек­тивность подвздошной блокады у детей выше 90 %. В обоих исследованиях детям вводили одинаковые растворы анестетиков (лидокаин 1 % и бупивакаин 0,5 % с эпинефрином 1:200 000). Объем раствора рассчитывался по массе тела: 0,7 мл/кг детям с массой тела менее 20 кг, 0,5 мл/кг при массе тела 20 кг и больше. Сред­няя продолжительность послеоперационной аналгезии равнялась 5 ч [239]. По нашим на­блюдениям, при введении одного бупивакаина в качестве местного анестетика в дозе 2,5 мг/кг (максимум до 100 мг) и при добавлении эпи-нефрина продолжительность блокады обычно достигает 10—12 ч, а иногда 18 ч.

Фармакокинетика бупивакаина (0,25 % рас­твор 2 мг/кг; 0,8 мл/кг), применяемого для бло­кады отделения подвздошной фасции у детей в возрасте 1—14 лет, ничем не отличалась от на­блюдавшейся при проведении каудальной ане­стезии [240]. Максимальная концентрация пре­парата в плазме была равна 1,29 мкг/мл (в сред­нем), а на плато составляла 0,96 мкг/мл (при вве­дении бупивакаина вместе с эпинефрином 1 : 200 000) (см. табл. 12.1).