378 Анестезия в педиатрии

Ребенок лежит на спине, плечи отведены, голова повернута в противоположную от проведения блокады сторону. Игла прокалывает кожу в точ­ке, расположенной на границе нижней и средней трети линии, соединяющей середину ключицы с поперечным отростком C_Vi- После прокола кожи иглу направляют под углом 90° к поверхности ко­жи и продвигают через грудинноключично-сос-цевидную и переднюю лестничную мышцы в межскаленное пространство, где расположено плечевое сплетение. Применение нейростимуля-тора подтверждает правильность установки иглы (рис. 12.13).

Оба подхода, как параскаленный, так и клас­сический надключичный, технически обеспечи­вают блокаду почти всех подключичных ветвей плечевого сплетения. Однако осложнения типа прокола подключичных сосудов, пареза диафраг-мального нерва и синдрома Горнера значительно реже развиваются при параскаленном подходе [225]. Однократная инъекция бупивакаина 0,25 % 0,5 мл/кг при параскаленном подходе обеспечивает надежное обезболивание на протя­жении 12 ч после операции у детей в возрасте 0,5-12 лет [226].

Применение остальных методов блокады пле­чевого сплетения у детей ничем не отличается от аналогичных вмешательств у взрослых. Они про­водятся с учетом тех же анатомических ориенти­ров и предосторожностей, подробно описанных Dalens [227].

Доза, объем и концентрация локального анестетика

Выбор раствора локального анестетика зависит от предполагаемой продолжительности операции. Длительно действующие анестетики предпочти­тельны при необходимости обеспечить послеопе­рационную аналгезию. Объем вводимого раствора может иметь решающее значение в успешности периваскулярного блока плечевого сплетения. По высказывавшимся предположениям, адекватное обезболивание обеспечивается при введении 0,6 — 0,7 мл/кг массы тела, расчеты объема прово­дят также исходя из роста ребенка [228, 229]. Со­отношения между объемом вводимого препарата и степенью достигаемого обезболивания у младен­цев и детей остались неизученными. Исходят из того положения, что у взрослых более значитель­ные объемы повышают вероятность полной ане­стезии всех ветвей плечевого сплетения и перено­сят это правило и на детей (табл. 12.9).

Campbell и соавт. [228] определяли концентра­цию бупивакаина в плазме венозной крови у 41 ребенка в возрасте 2 — 15 лет после аксиллярной блокады. Сравнивались показатели при введении 2 и 3 мг/кг в одинаковом объеме (0,6 мл/кг). Всасывание препарата происходило очень быст­ро, пик концентрации в крови наступал в сред­нем через 22 мин. В обоих случаях величина пи­ка была ниже токсической: 1,4 ± 0,4 мкг/мл по­сле введения 2 мг/кг и 1,8 1 0,5 мкг/мл после введения 3 мг/кг. Наиболее высокая концентра­ция — 2,7 мкг/мл — была отмечена у одного па­циента, получившего препарат в дозе 3 мг/кг и не имевшего каких-либо клинических признаков интоксикации. При инфузии или при повторных инъекциях скорость введения и дозы препарата не должны быть выше рекомендованных для эпидуральной инфузии и приведенных в преды­дущем разделе [230].

Осложнения

Серьезные побочные реакции в виде судорог и аритмии возникают при случайном введении раствора анестетика в просвет сосуда. Прокол

Регионарная анестезия в педиатрии 379

подмышечной артерии может привести к появле­нию гематомы, а травма нервов в свою очередь — к нейропатии и невралгии.