Анестезирующий раствор, доза, концентрация и объем

Бупивакаин и лидокаин оказались в одинаковой степени безопасными при продолжительных инфузиях для создания ПВТБ у небольшого числа младенцев и детей. У детей старше 1 мес этот блок создавался с помощью болюсной инъ­екции лидокаина 1 % с эпинефрином Г. 200 000, 0,5 мл/кг (5 мг/кг) с последующей инфузией этого локального анестетика по 0,25 мл/кг/ч

Регионарная анестезия в педиатрии 377

(2,5 мг/кг/ч) в течение 2 ч. Безопасный пик концентрации препарата в крови достигался че­рез 15—30 мин после введения болюсной дозы и колебался в пределах 1,7—3 мкт/мл. Стабиль­ный уровень концентрации лидокаина сохра­нялся в течение 8—10 ч и был ниже токсическо­го [209\.

Начальные дозы бупивакаина у детей в воз­расте до 5 мес были равны 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг). Спустя 1 ч проводили инфузию препарата в до­зах 0,2 мл/кг (0,5 мг/кг/ч) в течение 24 ч. Пик концентрации бупивакаина в сыворотке дости­гался уже через 10 мин. Концентрация затем прогрессивно нарастала в течение всего периода инфузии. Величина пика концентрации бупива­каина после введения болюсной дозы и во вре­мя инфузии была невысокой (1 ± 0,6 и 2 + 6 соответственно). Клинические признаки общей токсичности отсутствовали [212]. Мы не реко­мендуем проводить длительные инфузии бупи­вакаина со скоростью более 0,4 мг/кг/ч при ис­пользовании метода ПВТБ. Удлинение периода инфузии до 36 и 48 ч при снижении инфузионной дозировки бупивакаина до 0,125 %, 0,25 мг/кг/ч (0,2 мл/кг/ч) с эпинефрином 1:400 000 у мла­денцев в возрасте до 5 мес продуцирует хоро­шую аналгезию при среднем уровне концентра­ции препарат в крови 1,6 + 0,7 мкг/мл (макси­мум 3 мкг/мл у трех младенцев) [216]. Токсиче­ские реакции при подобном режиме не наблю­дались. Использование более безопасных ане­стетиков типа 2-хлорпрокаина, ропивакаина или левобупивакаина способно улучшить анал­гезию и снизить опасность общих токсических реакций.

Осложнения

Паравертебральное пространство с медиальной стороны граничит с эпидуральным пространст­вом и сообщается с ним. Поэтому существует не­малый риск нежелательной эпидуральной и спи-нальной анестезии [215, 217].

Другими потенциальными опасностями явля­ются пневмоторакс и случайное введение локаль­ного анестетика в просвет сосуда [208]. По мате­риалам одного из исследований, проведенных в нескольких лечебных центрах, при ПВТБ у 48 де­тей в возрасте 1—15 лет подобные осложнения возникли в 3 случаях (6,2 %). Еще""* одном слу­чае игла проникла в полость плевры, но пневмо­торакс не развился [218]. Прокол сосуда установ­лен в 2 случаях. Развитие гипотензии или пунк­ции субарахноидального пространства не описа­но. Введение паравертебрального катетера под непосредственным зрительным контролем при торакотомии сводит к минимуму вероятность по­добных осложнений [212, 216]. Метод ПВТБ за-

служивает распространения и является менее опасным, чем каудальное введение катетера с ус­тановкой его на уровне грудных сегментов у но­ворожденных и младенцев.

Блокада плечевого сплетения

Подмышечный подход при блокаде плечевого сплетения у детей имеет преимущества благодаря своей безопасности и легкости выполнения [219]. У детей можно с успехом пользоваться и другими подходами к плечевому сплетению [220—222]. Их применяют в особых и экстренных ситуациях при операциях на предплечье и кисти, а также для симпатической блокады и устранения после­операционных болей.

Подмышечная блокада плечевого сплетения

Техника

Подмышечная артерия легко пальпируется у де­тей в месте перекреста большой грудной и клю­вовидно-плечевой мышц, когда рука отведена и ротирована наружу. Артерия и само сплетение у детей расположены поверхностнее, чем у взрос­лых. Ориентируясь по пульсации подмышечной артерии, иглу 22-го или 23-го калибра с корот­ким срезом проводят параллельно ей и кверху вплоть до ощущения прокола фасции, когда игла проникает в периваскулярный чехол. Подтвер­ждением правильного положения иглы служат либо ощущение парестезии при стимуляции нер­ва (не рекомендуется из-за повышенной опасно­сти повреждения нерва и неприятных ощущений у ребенка), либо просто по боковой пульсации иглы (см. рис. 12.1) [223]. Подмышечный нейро-васкулярный чехол расположен поверхностно и легко определяется у младенцев и детей младше­го возраста при помощи небольшой канюли (ка­нюля 22-го калибра над иглой), что делает не­нужным подтверждать проксимальное располо­жение нервов [224].

Надключичный подход при блокаде плечевого сплетения редко используют у детей из-за опас­ности вызвать пневмоторакс. Недавно Dalens и соавт. [225] описали модификацию параскален-ного надключичного подхода для блокады плече­вого сплетения у детей. Авторы обосновали этот подход анатомическими исследованиями и счи­тают, что его применение исключает поврежде­ние верхушки легкого и других жизненно важных структур на шее. Иглу направляют прямо к пле­чевому сплетению в направлении спереди назад.