П аравертебральная торакальная блокада

Паравертебральная торакальная блокада (ПВТБ) была достаточно хорошо изучена у взрослых, но лишь недавно привлекла внимание детских ане­стезиологов благодаря ряду ее преимуществ при обезболивании после торакотомии [206—213]. Достоинства ПВТБ по сравнению с установкой эпидурального катетера в грудном отделе заклю­чаются в снижении риска неврологических ос­ложнений, гипотензии, задержки мочи, двига­тельного блока мышц живота и ног. Эти преиму­щества способствуют более раннему восстановле­нию после операции. Основная опасность чрес-кожной ПВТБ заключается в возможности раз­вития пневмоторакса. Однако прямая катетери­зация паравертебрального пространства, прово­димая перед закрытием торакотомического раз­реза, существенно повышает выполнимость этого метода, устраняет опасность пневмоторакса, нев­рологических осложнений и случайного повреж­дения сосуда. По опыту, накопленному у взрос­лых, ПВТБ обеспечивает хорошее обезболива­ние, снижает потребность в опиоидах со всеми их последствиями и сокращает число легочных осложнений [214]. Подобные же преимущества отмечены у младенцев и детей.

376 Анестезия в педиатрии

Показания

Локальные анестетики, введенные в паравертеб-ральное пространство, распространяются вдоль него, а также по межреберным пространствам, обеспечивая блокаду как соматических, так и симпатических нервов на соответствующей сто­роне. У взрослых ПВТБ применяется при опера­циях на желчном пузыре, на почках и при одно­сторонней торакотомии.

Анатомия

Паравертебральное пространство в грудном отделе включает соматические нервы, цепочку симпати­ческих нервов, сосуды и рыхлую соединительную ткань. Оно имеет клиновидную форму и ограни­чено ребрами с париетальной плеврой, попереч­ными отростками позвонков, а также телами са­мих позвонков. Медиально оно сообщается с эпи-дуральным пространством через межпозвонковые отверстия, а латерально — с межреберными про­странствами. Раствор локального анестетика обычно распространяется вверх и вниз по средней линии, но значительные его количества могут проникать в эпидуральное пространство и распро­страняться по межреберным промежуткам [215\.

Техника

Катетер для проведения ПВТБ устанавливают либо транскутанно, либо под непосредственным зрительным контролем через разрез при торако­томии. В первом из этих случаев ребенка уклады­вают на бок, кверху стороной, подлежащей обез­боливанию. Место введения катетера выбирают в зависимости от уровня планируемой межребер­ной блокады. Игла калибра 18—20 вводится на 2—3 см латеральнее остистого отростка, устанав­ливается под углом 90° к поверхности кожи и продвигается прямо к поперечному отростку или к ребру. После соприкосновения с их наружной поверхностью игла, заполненная воздухом или присоединенная к шприцу с солевым раствором, "обходит" их и продвигается через поперечную межреберную связку (рис. 12.12). При этом может ощущаться легкий "хлопок" (он слабее, чем при идентификации эпидурального пространства), сигнализирующий о проникновении в паравер­тебральное пространство. Оно идентифицируется по исчезновению сопротивления и легкости по­ступления жидкости из шприца. Проводится ас­пирация, и при отсутствии в шприце крови, це­реброспинальной жидкости или воздуха устанав­ливается катетер. В отличие от канюлирования эпидурального пространства, манипуляции с па-равертебральным катетером помогают правильно установить его в желаемой позиции.