Техника

Расстояние от поверхности кожи до эпидураль-ного пространства в поясничном и грудном отде­лах у младенцев и маленьких детей невелико [169, 175]. Тем не менее идентификация межпо­звонкового промежутка и желтой связки, а также установка эпидурального катетера в этих отделах обычно облегчаются ощущением преодоленного сопротивления при их проколе. Ребенка уклады­вают в положение на боку, используют иглы Tuohy 18—19-го калибров и катетеры 20—21-го

калибров [169, 175]. По нашему мнению, более пригодны иглы 18-го калибра и катетеры 20-го калибра. Один из авторов (N. F. S.) предпочитает постепенное проведение иглы по этапам с час­тым контролем преодоленного сопротивления, а другой (С. В. В.) вводит ее, не останавливаясь с постоянным надавливанием, используя захват Bromage [176].

Установку эпидурального катетера у детей проводят либо после введения в наркоз, либо по­сле внутривенной седации. Выбор того или ино­го метода определяется степенью сотрудничества со стороны ребенка и способностью анестезио­лога предвидеть его поведение. Установка эпиду­рального поясничного катетера у ребенка в состоя­нии глубокой седации или под наркозом обычно расценивается как безопасная процедура. Тем не менее при ней сохраняется небольшой, но не равный нулю риск неврологических осложнений. Непосредственное введение катетера в грудном отделе у младенцев и детей, находящихся под наркозом, сопряжено со значительно более вы­соким риском (см. раздел о побочном действии и осложнениях).

Продвижение кверху катетеров, введенных каудально или в поясничной области

Эпидуральные инфузии оказываются наиболее эффективными при расположении верхушки ка­тетера на уровне дерматома, обеспечивающего иннервацию тех участков, где проводится опера­ция. Локальные анестетики обеспечивают обез­боливание как в спокойном состоянии, так и при движениях. Они не распространяются на боль­шие расстояния от места инфузии. Если же вер­хушка катетера остается на уровне крестцовых или поясничных сегментов, то при операциях на брюшной или грудной полостях разумно наряду с локальным анестетиком вводить гидрофильные опиоиды типа гидроморфона, легко распростра­няющегося в направлении к голове.

Верхушку эпидурального катетера лучше всего устанавливать на уровне соответствующего дер­матома. Однако в случае грудных дерматомов это сопряжено с немалыми трудностями. Поэтому многие исследователи изучали возможность про­движения катетера, введенного каудально или в поясничной области, кверху до уровня грудных сегментов. Ранние исследования Bosenberg и Schulte-Steinberg по продвижению каудально вве­денного катетера до уровня грудных сегментов были вполне успешными, особенно у младенцев. Последующие авторы получали противоречивые результаты. Разный успех в продвижении катете­ра мог зависеть от возраста наблюдаемых паци­ентов (большая успешность у младенцев по срав-

13-S

372 Анестезия в педиатрии

нению с детьми), от выбора типа катетеров (предпочтительны катетеры со стилетом), а также от различий в определении достаточности про­движения и высоты расположения верхушки ка­тетера [29, 30, 177, 178\. Продвижение катетера должно проводиться без применения силы, что­бы не допустить повреждения спинальных нер­вов или самого спинного мозга [30\. Сведения о трудностях и ошибках при установке эпидураль-ного катетера приведены в табл. 12.7.

Проведение эпидурального катетера в грудной отдел из поясничного доступа было менее ус­пешным, чем из каудального [177\. Более удач­ным было продвижение из доступа на уровне L,__n, по сравнению с L_m-L_IV или Lj_V— Ly> а также при использовании иглы, изогнутой в направле­нии к голове, не направленной перпендикулярно к ходу спинного мозга. Важно отметить, что рас­стояние от поверхности кожи до эпидурального пространства на уровне T_XII—Lj и Lj—L_n короче, чем на уровне L_m—L_IV или L_IV—-Ly Недоучет это­го фактора может привести к неадекватной пунк­ции эпидурального пространства на соответст­вующих уровнях.

Проверка правильности установки верхушки продвинутого вслепую катетера возможна двумя способами: с помощью рентгеноскопии или сти­муляции нервов. Первый из этих методов более надежен. Содержащий проволоку стилет катетера 20-го калибра хорошо просматривается при рент­геноскопии. В альтернативном случае можно ввести небольшое количество рентгеноконтраст-ного вещества. Недостатками этого метода оста­ются его дороговизна, облучение и часто недос­тупность в условиях операционной. Рентгеноло­гическое подтверждение мы обычно применяем при паллиативной терапии у онкологических больных.

Недавно Tsui и соавт. разработали новый под-

ход для подтверждения уровня продвижения ка­тетера. Он состоит в электрической стимуляции нервов непосредственно через катетер [179—181]. Стилет с включенной в него проволокой, обору­дованный специальным коннектором для ЭЭГ и проведенный через заполненный солевым рас­твором катетер, способен проводить электриче­ский ток к верхушке эпидурального катетера. Благодаря чувствительности и точности получен­ных результатов заметно повысилась эффектив­ность метода в продвижении катетера из каудаль­ного доступа до грудного отдела. При выполне­нии метода необходимо соблюдать ряд техниче­ских требований: 1) избегать нейромышечной блокады, чтобы проследить за двигательными ре­акциями; 2) тщательно устранять пузырьки из катетера и коннектора, чтобы обеспечить прохо­ждение тока на всем протяжении катетера; 3) ис­пользовать неметаллические или защищенные иглы, чтобы предотвратить рассеивание электри­ческого тока; 4) обеспечить, чтобы проводник постоянного тока в катетере был отрицательным полюсом, а проводник на коже ребенка — поло­жительным. Если приведенные результаты будут подтверждены другими группами исследовате­лей, то это значительно повысит безопасность и эффективность проведения эпидурального кате­тера на уровень грудных сегментов.

Мониторинг пациентов

при продолжительной эпидуральной

инфузии

Правила, принятые в нашем учреждении, преду­сматривают проведение обезболивания в после­операционном отделении с привлечением врача-специалиста этой службы. Согласно этим прави­лам, каждые 4 ч регистрируются основные жиз­ненные параметры, оцениваются степень седа*

Регионарная анестезия в педиатрии 373

большинства авторов, рвота после операций, вы­полненных под каудальной анестезией с исполь­зованием локального анестетика, наблюдается с частотой 0—30 % случаев [108, 182—184]. Это значительно реже, чем при одномоментном внут­ривенном введении морфина для устранения бо­лей у детей, оперированных по поводу паховой грыжи [185, 186\. Рвота также отмечается значи­тельно реже после каудальной анестезии, чем по­сле внутримышечного введения морфина для ку­пирования боли после операции сопоставимой группы больных [187\.

Двигательная блокада и невозможность ходить на протяжении около 6 ч отмечены у 31 % маль­чиков, которым операция циркумцизии была проведена под каудальной анестезией 0,5 % бу-пивакаином [121, 184, 187\. Мышечная слабость при этом отмечалась значительно реже, а способ­ность ходить восстанавливалась быстрее при ис­пользовании 0,125 %, чем 0,25 % бупивакаина при одинаковой степени послеоперационной аналгезии. Эти концентрации анестетика наибо­лее удобны при операциях в амбулаторных усло­виях [123]. По мнению авторов, нет или почти нет показаний для использования бупивакаина в концентрациях выше 0,25 % для эпидуральной аналгезии у младенцев и детей.

Сообщалось о трудностях в идентификации хиатуса, частота которых варьировалась в зависи­мости от опыта анестезиолога (см. раздел по тех­нике каудальной анестезии).

Одностороннее и неравномерное распростра­нение локального анестетика при каудальном его введении наблюдается в отдельных случаях и не зависит от объема инъецированного раствора. Данное осложнение чаще развивается у детей бо­лее старшего возраста и зависит от разделения эпидурального пространства и уплотнения пере­мычек соединительной ткани, развивающихся с возрастом [108].

Введение препарата в просвет сосуда происхо­дит в редких случаях, обычно это имеет место при использовании иглы с длинным срезом или при ее продвижении более чем на 1 — 2 см от места входа в крестцовый канал. Случайные про­колы сосудов значительно чаще происходят при пункциях острой иглой с удлиненным срезом (10,6 % случаев), чем при использовании иглы с затупленным коротким срезом (1,6 %) [108].

Отсутствие крови, поступающей из иглы при аспирации, уменьшает, но не исключает полно­стью ее расположение в просвете сосуда [108, 114]. По данным некоторых исследований, про­колы сосуда почти исключаются при использова­нии затупленных игл с коротким срезом [108]. В общем частота случайных проколов эпидураль­ных сосудов зависит от опыта анестезиолога, ис­пользуемой техники и от трудностей, встречаю-

13-

374 Анестезия в педиатрии

щихся при идентификации крестцового хиатуса [114].

Если при аспирации из иглы поступает кровь, то пункцию следует переделать заново. После введения тест-дозы необходим тщательный мо­ниторинг за ребенком, поскольку добавление эпинефрина к раствору анестетика может задер­жать проявление общих токсических реакций [114]. Поэтому общую дозу анестетика затем сле­дует вводить малыми порциями, повторно проде­лывать пробу с аспирацией из иглы и выявлять признаки общей токсической реакции.

Прокол твердой мозговой оболочки в послед­нее время является весьма редким осложнением, наблюдающимся у детей и младенцев при пунк­циях иглой с удлиненным заостренным концом и при ее глубоком введении (табл. 12.8). При нерас­познанном проколе и введении анестетика ин-тратекально возможно развитие нарушений ды­хания и тотального субарахноидального блока [188, 189\. Избежать подобного осложнения по­могает неглубокое введение иглы и аспирация на предмет поступления ликвора перед инъекцией раствора анестетика [190, 191]. Ранняя диагно­стика наступающего субарахноидального блока возможна при тщательном мониторинге апноэ у ребенка со спонтанным дыханием в случаях по­верхностного наркоза.

Прокол самого крестца и введение локального анестетика в костный мозг могут вызвать общую токсическую реакцию. Признаки ее появляются так же быстро, как и при внутривенной инъек­ции. Попадание иглы в костный мозг можно рас­познать по сопротивлению, ощущаемому во вре­мя инъекции и по общему эффекту после введе­ния тест-дозы [116].

По мнению авторов, небольшая, но все же со­храняющаяся вероятность случайного введения локального анестетика в просвет сосуда или под твердую мозговую оболочку делает необходимым выполнение эпидурального и каудального блоков

в условиях стандартного мониторинга (ЭКГ, ок-симетрия, артериальное давление, капнография). Необходимо также обеспечение быстрого доступа к внутрисосудистым инфузиям, препаратам и оборудованию, обеспечивающим реанимацию.

Проникновение в полость таза и прокол тазо­вых органов при каудальной пункции бывают крайне редко, но все случается, особенно при ис­пользовании иглы с острым концом [116, 192].

Симпатическая блокада на уровне до Т_х при проведении каудально-эпидурального блока у большинства детей не сопровождается симптома­тической гипотензией и брадикардией. Мини­мальная симпатическая денервация в области нижних конечностей отмечена у детей в возрасте 6 мес при выполнении эпидуральной анестезии на уровне Т_уиз каудального доступа. Она не со­провождалась изменениями сердечного ритма, кардиального индекса и артериального давления [108, 193, 194]. Возможен случайный разрыв кау­дального катетера [195].

Инфекционные осложнения при введении эпидурального катетера у взрослых наблюдаются редко. Однако описаны случаи развития эпиду­рального абсцесса, инфицирования глубоких тканей и менингита после кратковременных эпи-дуральных инфузий с целью обезболивания [196]. У детей, по имеющейся информации, случаи клинически выраженной инфекции, связанные с послеоперационными эпидуральными инфузия-ми, встречаются крайне редко. Ретроспективные обзоры большой серии подобных сообщений не отмечают инфекций после кратковременных ин­фузий. Подобные осложнения имеют место толь­ко при длительном введении растворов детям с ослабленным иммунитетом [197]. Недавно опуб­ликовано два сообщения о бактериальном инфи­цировании эпидуральных катетеров, введенных через каудальный и поясничный доступы, а так­же кожи в местах прокола [198, 199]. Высокая частота бактериального загрязнения отмечена в исследовании, охватившем 45 случаев каудально­го и 46 — поясничного введения эпидуральных катетеров детям с целью послеоперационной аналгезии. Загрязнение значительно чаще имело место при каудальном доступе (20 %), чем при поясничном (4 %). Инфицирование кожи в месте прокола наблюдалось одинаково часто (в 66 % при каудальном и 52 % при поясничном досту-* пах) [199]. Доминирующей флорой, как на коже, так и в области верхушки катетера, был Staphylo-coccus epidermidis, однако в 4 случаях в верхушке катетера были найдены и грамотрицательные па­лочки.

Второе исследование, охватившее 210 детей в возрасте старше 1 года, отметило бактериальное загрязнение верхушки катетера в 35 % случаев. Грамположительные бактерии одинаково часто

Регионарная анестезия в педиатрии 375

OK-

обнаруживались как при каудальном (25 %), так и при поясничном (23 %) введении эпидураль-ного катетера. Грамотрицательные бактерии при Каудальном доступе встречались чаще (16 %), чем при поясничном (3 %). Целлюлит в месте прокола наблюдался в 11 % случаев и одинако­во часто во всех возрастных группах [198\. При­мечательным было отсутствие признаков серь­езной общей или местной инфекции при крат­ковременном пребывании катетера (<5 дней), несмотря на весьма частое бактериальное за­грязнение. Профилактическое назначение анти­биотиков, проводившееся пациентам при обоих исследованиях, повлияло на результаты посевов и предупредило развитие общей инфекции у большинства хирургических больных. Тем не менее описано несколько случаев развития тя­желых инфекционных осложнений у детей [ 198, 200-202).

Острые кожные абсцессы развились у двух младенцев после 5 дней непрерывной эпидураль-ной аналгезии из поясничного доступа. Повтор­ные кожные абсцессы возникали у 4-летнего ре­бенка после 29 дней непрерывной каудальной аналгезии [200, 202]. В последнем случае потре­бовалось хирургическое дренирование абсцесса. Обширный эпидуральный абсцесс развился у ре­бенка 1 года после кратковременных, но повтор­ных установок катетера через поясничный и то­ракальный доступы. Назначение антибиотиков привело к выздоровлению [201]. Эти сообщения подчеркивают необходимость строгого соблюде­ния требований асептики, атравматичного прове­дения манипуляций, ежедневных осмотров кожи в местах проколов, а также использования эпиду-ральных игл с мандренами и закрытых систем для инфузий.

Частота развития неврологических нарушений после проведения эпидуральной анестезии и аналгезии у детей остается неизвестной. Наибо­лее значительное исследование по данной про­блеме было проведено неконтролируемым мето­дом и охватило 14 507 случаев каудальной и по­ясничной блокады, выполненных в нескольких лечебных центрах. Авторы наблюдали всего два случая непродолжительной парестезии [203]. Не­смотря на столь небольшой риск осложнений, многие клиницисты предпочитают прибегать к периферической блокаде или к местной анесте­зии, если последние обеспечивают такой же эф­фект и безопасность. Необходимы дальнейшие контролируемые исследования эффективности и частоты неврологических осложнений при ней-роаксиальном и периферическом подходе к обез­боливанию у детей.

Существенные противоречия сохраняются в оценке соотношений между степенью риска и преимуществами прямого торакального введения

эпидурального катетера детям с целью обезболи­вания [204, 205]. Несколько серий исследований по данной проблеме указывают на эффектив­ность и безопасность подобного метода. Однако общее число наблюдений невелико и позволяет дать обоснованную оценку степени риска невро­логических осложнений. По нашему мнению, прямая установка эпидурального катетера в груд­ном отделе должна проводиться избирательно и применяться при обширных операциях на орга­нах грудной и брюшной полостей у детей, под­верженных повышенной опасности легочных ос­ложнений в послеоперационном периоде. Авто­ры возражают против рутинного использования этого метода, особенно при малом опыте или у пациентов при небольших операциях. Решение ввести эпидуральный катетер в верхнем пояснич­ном или в грудном отделах ребенку, находящему­ся под наркозом, должно приниматься с учетом соотношения между ожидаемыми преимущества­ми и возможными осложнениями. Данную про­цедуру должен проводить анестезиолог, имею­щий большой опыт проведения регионарной анестезии у детей [165, 205].