370 Анестезия в педиатрии

нованием для этих рекомендаций служит взаимо­дополняющее или синергичное действие этих средств, позволяющее добиться высокой эффек­тивности аналгезии при безопасной дозировке. Инфузии лидокаина не дают каких-либо преиму­ществ перед бупивакаином.

В своей повседневной практике мы использу­ем разведенные растворы бупивакаина (ОД %) в сочетании либо с фентанилом (2 мкг/мл), либо с фентанилом (2 мкг/мл) и клонидином (0,8 мкг/мл) или с гидроморфином (10 мкг/мл). Другие авто­ры используют более низкие концентрации гид­роморфина (3—5 мкг/мл). Младенцам и детям с высоким риском апноэ или с побочными реак­циями на опиоиды (зуд или тошнота), по нашему опыту, следует проводить инфузии бупивакаином 0,1 % с клонидином (0,4—0,8 мкг/мл) без эпиду-рального введения опиоидов. Детальные сведе­ния по максимальной скорости инфузии приве­дены в табл. 12.6.

В целом начальная скорость инфузии должна быть снижена при расположении верхушки кате­тера на уровне грудных сегментов и быть более высокой при расположении верхушки катетера в поясничном или каудальном отделе. Эти реко­мендации по сниженной стартовой скорости ин­фузии приобретают особое значение при исполь­зовании гидрофильных опиоидов.

Каудальные эпидуральные инфузии

Каудальные эпидуральные инфузии могут прово­диться при катетере, установленном на уровне крестца или же продвинутом в головном направ­лении вплоть до уровня поясничных и даже груд­ных сегментов. Обзор сведений относительно до­зировок и выбора растворов приведен в разделе об эпидуральных инфузиях в поясничном и груд­ном отделах. Особым вопросом является возрас-

тание вероятности запоров при установке катете­ра на уровне поясничных и грудных сегментов» Различия подходов к этим проблемам включают; 1) использование пластиковых барьерных покрой вов, накладываемых непосредственно на кожу! месте введения катетера; 2) рутинное продвиже-» ние всех каудальных катетеров кверху вплоть до места выхода сигнала на коже; 3) ограничение сроков использования каудальных катетеров не более чем 2 или 3 днями.

Продолжительная каудальная анестезия у недоношенных младенцев в прошлом

Первоначально мы пытались оценить возмож* ность создания надежного сенсорного и двига­тельного блока области ног и верхней половины^ живота с помощью продленной каудальной ане­стезии у бодрствующего и в прошлом родившей гося недоношенным ребенка. Использовали 3 %i раствор 2-хлорпрокаина, характеризующийся бьЫ стрым метаболизмом в организме и временем not лувыведения менее 6,5 мин. Начальная его доза| (2 мл/кг, или 60 мг/кг) вводилась в течение! 10 мин в объеме не более 0,3 мл на уровне дери; матомов Т_п—Tjy. Последующие инфузии провоЦ лились 3 % раствором со скоростью 1 мл/ат/ч! для поддержания желаемого уровня анестезии в | течение 60—170 мин при операциях по поводу! паховой грыжи. Если доза 0,3 мл была недоспи? точной, а ребенок проявлял признаки боли реагировал на хирургические манипуляции, то| повторную нагрузочную дозу увеличивали дв| 0,5—1,0 мл/кг [35\. Необходимы дальнейшие ис|| следования, чтобы ответить на вопрос о безопас»| ности назначения таких повышенных доз ред встречающимся больным с дефицитом холинэ*| стеразы. Случаи нейротоксического действия были отмечены ни Henderson и соавт., ни автору!

Регионарная анестезия в педиатрии 371

ми, ни при последующих исследованиях Tobias. Однако этот вопрос требует дальнейших исследо­ваний, особенно если учитывать возможность случайного интратекального введения значитель­ных количеств препарата [35, 164]. Авторы реко­мендуют использовать лекарственные формы препарата, не содержащие консервантов.

Комбинированное проведение наркоза и кау-дальной аналгезии приводит к значительному, и более глубокому подавлению нейроэндокринных реакций (адренокортикотропные гормоны, р-эн-дорфин, антидиуретический гормон, кортизол), чем наркоз с помощью одного галотана [161, 165, 166\. Регионарная анестезия действует как анти­стрессовый фактор, предотвращая поступление в центральную нервную систему раздражений, воз­никающих в области операции, и сводя к ми­нимуму перевозбуждение на уровне спинного мозга [167].

Эпидуральная аналгезия, выполняемая в пояс­ничном и грудном отделах, все чаще использует­ся в педиатрических центрах как в качестве од­ного из компонентов "сбалансированной" анесте­зии во время больших операций на грудной и брюшной полостях и в области таза, так и с це­лью послеоперационной аналгезии [147, 162, 163, 168—171]. Несколько серий исследований под­твердили, что эта методика обеспечивает эффек­тивное обезболивание, способствует ранней экс-тубации после операции и в ряде случаев улуч­шает функцию дыхания в послеоперационном периоде [147, 168, 172, 173]. Эпидуральная анал­гезия надежно контролирует ноцицептивные аф­ферентные воздействия, возникающие при боль­ших полостных операциях на брюшной полости, и в результате этого благоприятно модифицирует нейроэндокринные и метаболические реакции во время операции и после нее [161, 174].