Каудальное введение опиоидов

Повторные инъекции локальных анестетиков или опиоидов в каудальное пространство обеспе­чивают гораздо более длительную аналгезию. Каудальное введение морфина создает более дли­тельную аналгезию, чем под воздействием одного бупивакаина, а действие ее распространяется вы­ше вплоть до верхних брюшных и даже торакаль­ных дерматомов [149]. Дополнительным преиму­ществом каудального введения морфина является отсутствие моторного и автономного блоков. Именно подобный путь введения морфина пред­почтительнее, чем его обычное назначение при хирургических вмешательствах в области полово­го члена у детей [150].

Эпидуральное введение морфина в дозе 50 мкг/кг обеспечивает эффективную и длитель­ную (в среднем 19 ч) аналгезию у детей старше 2 лет. Однако угнетение дыхания при этом просле­живается в течение 22 ч. Такие пациенты нужда­ются в постоянном мониторинге на протяжении всего этого срока, поскольку спорадическое уг­нетение дыхания описано и при назначении бо­лее низких дозировок морфина [151—154]. Мы не рекомендуем каудальное введение морфина» особенно амбулаторным пациентам, из-за опас­ности угнетения дыхания, зуда, тошноты и за­держки мочи.

Другие препараты для каудального введения

Среди большого числа препаратов, применяемых наряду с локальными анестетиками для каудаль- ной аналгезии, указывают и на кетамин S(+) [155—157]. Многие из этих лекарственных ком­ бинаций создают хорошую аналгезию и обладаю? незначительным побочным действием. Мы при­ зываем клиницистов к особой осторожности при использовании новых нейроаксиальных анальге­ тиков в своей повседневной практике. По наше­ му мнению, использование этих новых средств у детей может иметь место только при следующщ условиях: 1) после опубликования результатов соответствующих клинических исследований у взрослых; 2) после накопления достаточного ма« териала экспериментальных исследований на животных, подтверждающих отсутствие нейро- токсичности этих препаратов [158]. >

Продолжительные эпидуральные инфузии

Продолжительные эпидуральные инфузии явля­ются многообещающим и многогранным мето­дом аналгезии у младенцев и детей, подвергаю* щихся обширным операциям на грудной или

Регионарная анестезия в педиатрии 369

брюшной полостях, в области таза или на ниж­них конечностях. Ниже описаны отдельные ас­пекты эпидуральных инфузий в каудальной, по­ясничной и в грудной областях.

Фарма ко кинетика, выбор препаратов и рекомендации по дозировке

В ранних публикациях сообщалось о случаях раз­вития судорог у младенцев и детей во время про­должительных эпидуральных инфузий бупива-каина [159, 160]. Анализ подобных случаев пока­зал, что развитие судорог было результатом нако­пления и создания токсической концентрации препарата в крови. Учет клиренса бупивакаина в результате исследований по одноразовому его ис­пользованию и с учетом более медленного кли­ренса препарата у новорожденных и младенцев послужил основой для рекомендаций по дози­ровкам препарата. Новорожденным и младенцам первых нескольких месяцев жизни рекомендова­ли проводить инфузий со скоростью ниже 0,2 мг/кг/ч, а детям более старшего возраста — 0,4 мг/кг/ч [28\. Последующие исследования фармакокинетики у младенцев и детей, получив­ших инфузий на протяжении нескольких дней, подтвердили правильность этих рекомендаций и дали некоторые уточнения, приведенные ниже.

Младенцы старше 6 мес и дети хорошо пере­носят инфузий бупивакаина со скоростью 0,3— 0,4 мг/кг/ч. После введения первоначальной до­зы 2—2,5 мг/кг в плазме крови создается без­опасная его концентрация, равная 2—3 мкг/мл [15, 161].

Повторные интермиттирующие или непрерыв­ные инфузий бупивакаина 0,25 % в поясничное или грудное эпидуральное пространства (1,25— 6 мг/24 ч) оказались безопасными у детей старше 3 мес. Уровень бупивакаина в крови при этом достигал 2,2 мкг/мл, признаки общих токсиче­ских реакций отсутствовали [147, 162, 163].

Постоянное повышение концентрации бупи­вакаина в плазме при непрерывной его инфузий в течение 48 ч отмечено у 5 из 9 новорожденных. У остальных четырех младенцев концентрация оставалась стабильной в течение первых суток инфузий. Это могло быть связано с одновремен­ным повышением у них оц-гликопротеина, вы­званное операционным стрессом. Концентрация бупивакаина у этих младенцев колебалась в пре­делах 0,2—3,0 мкг/мл. Наиболее высокие ее по­казатели отмечены у детей с повышенным внут-рибрюшным давлением, что могло быть связано с ослаблением кровотока в печени [16].

Проводилось изучение концентрации общего и свободного бупивакаина в крови младенцев при непрерывной эпидуральной инфузий препа­рата. Максимальная концентрация свободного

бупивакаина у младенцев в возрасте до 5 мес бы­ла гораздо выше, чем у более старших детей. Это различие заметно увеличивалось по мере истече­ния сроков эпидуральной инфузий. В отличие от данных предыдущего исследования уровень бел­кового связывания также у младенцев был значи­тельно выше, чем у детей более старшего возрас­та. Возбудимость и нервозность наблюдались у четырех детей после 7 ч инфузий бупивакаина (рис. 12.11) [14].

Приведенные сведения по фармакокинетике бупивакаина служат ориентиром для выбора до­зировки препарата. По нашему мнению, осно­ванному на всех приведенных сведениях по эф­фективности, метаболизму и токсичности бупи­вакаина, высокая частота неадекватной аналге-зии обусловлена стремлением к максимально без­опасной скорости инфузий препарата. Она у мла­денцев в возрасте до 3 мес была ниже 0,2 мг/кг/ч, а у детей старше 6 мес — менее 0,4 мг/кг/ч. Не­эффективная аналгезия при постоянной инфузий препарата особенно часто отмечалась в тех случа­ях, когда верхушка катетера в эпидуральном про­странстве была расположена ниже того дермато-ма, в зоне действия которого проводилась опера­ция (например, катетер на поясничном уровне при вмешательствах на верхнем отделе живота или в грудной полости). Мы считаем необходи­мым при всех эпидуральных инфузиях назначать наряду с локальным анестетиком либо опиоиды, либо клонидин, либо оба этих препарата. Обос-