Препараты антихолинергического действия

Препараты антихолинергического действия обычно не используются с целью премедикации у взрослых. Так, тахикардия, вызываемая атропи­ном, может быть нежелательной у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Со­временные мощные анестетики обладают мень­шим раздражающим действием и не стимулиру­ют секрецию в дыхательных путях. Тем не менее есть основания считать, что при использовании антихолинергических средств, снижающих брон­хиальную секрецию, вводный наркоз протекает благополучнее [49]. Поэтому данные препараты рекомендовано назначать перед вводным нарко­зом прежде всего детям с неблагополучием со стороны дыхательных путей, чтобы избежать кашля и задержки дыхания.

Дети, включая младенцев, существенно отли­чаются от взрослых, в том числе по быстроте и динамичности вагусных реакций у них. Развитие последних даже при небольших инструменталь-

9-998

244 Анестезия в педиатрии

ных исследованиях дыхательных путей, проводи­мых под неглубокой анестезией, может вызывать серьезную брадикардию [50\. Даже осторожное введение гастральной трубки новорожденному способно существенно снизить частоту сердеч­ных сокращений [57]. Начальная доза сукцинил-холина, введенного внутривенно, обычно вызы­вает брадикардию у младенцев, даже несмотря на предварительное назначение антихолинергиче-ских препаратов [52\. Галотан у них приводит к прогрессирующему снижению сократимости мио­карда, частоты сердечных сокращений и сердеч­ного выброса. Под влиянием атропина частота пульса увеличивается, благодаря чему восстанав­ливается величина сердечного выброса, но сокра­тимость миокарда при этом не меняется [53\.

Парасимпатическая иннервация у младенцев доминирует в основном из-за относительной сла­бости симпатической нервной системы [54]. По­этому самые разные физиологические стимулы, возникающие во время наркоза и операции, спо­собны спровоцировать серьезную брадикардию. Так как ударный объем у детей обычно весьма стабилен, то замедление частоты сердечных со­кращений неизбежно приводит к падению вели­чин сердечного выброса и общего кровяного дав­ления.

Высокая вероятность брадикардии и гипотен-зии, возникающих у детей под влиянием самых разных воздействий во время наркоза, побуждает многих анестезиологов шире использовать анти-холинергические средства у данного контингента больных. Анестезиологи, обычно отказывающие­ся от использования этих средств у взрослых, должны помнить, что у детей имеют место зна­чительные отличия [55J.

В последние годы в странах Северной Амери­ки отмечается тенденция к более редкому назна­чению как галотана, так и сукцинилхолина. Бла­годаря этому уменьшаются показания к исполь­зованию антихолинергических средств при пре-медикации.

Если антихолинергические препараты не были введены индукцией, то они должны быть посто­янно наготове на случай внезапного возникнове­ния необходимости в них. Брадикардия, разви­вающаяся у детей, замедляет действие на сердце даже внутривенно введенного атропина [56]. Воз­можно, это связано также и с более медленной циркуляцией из-за брадикардии и уменьшенного сердечного выброса. Поэтому коррекцию бради­кардии (внутривенное введение атропина), раз­вившейся на фоне анестезии галотаном и связан­ной с гипертонусом блуждающего нерва, следует начинать заранее, до того как разовьется тяжелая брадикардия. При невозможности внутривенного назначения атропин можно ввести эндотрахеаль-но, эффект будет таким же быстрым [57].

Наиболее часто употребляемыми антихолинер- гическими препаратами являются атропин, гиос- цин и гликопирролат (робинул). ;