Присоединение клонидина

Привлекательность клонидина как дополнитель­ного фактора при создании каудального эпиду-рального блока объясняется тем, что в отличие от опиоидов он пролонгирует эффект аналгезии, не вызывая таких отрицательных реакций, как угнетение дыхания, моторный блок, задержка мочи, тошнота и зуд. Один клонидин не дает эф­фекта, если он не назначается в высоких дозах, способных вызывать значительную седацию и ге-модинамическую нестабильность. Использование его наряду с локальным анестетиком при кау-дальном эпидуральном блоке повышает и удли­няет обезболивание. Оптимальная доза клониди­на еще не установлена [127—134\.

Контролируемые исследования по однократ­ной инъекции клонидина в каудально-эпиду-ральное пространство детям старше 1 года вы­явили весьма значительные вариации продолжи­тельности аналгезии и седации. Расхождения ре­зультатов отдельных исследований были связаны с различными условиями проведения исследова­ний и учета полученных данных. Применялись разные типы и дозы локальных анестетиков (бу-пивакаин, лидокаин, мепивакаин), по-разному оценивалась степень выраженности болей, на­блюдались пациенты разных возрастов и после разных по тяжести операций [127, 131—136]. В целом каудальный блок при использовании бу-Пивакаина в сочетании с клонидином продол­жался в 1,5—2 раза дольше, чем при одном бупи-вакаине.

Сопоставление эффективности совместного действия клонидина (доза 1—5 мкг/кг) в сочета­нии с бупивакаином или мепивакаином и с ане­стезией одним из локальных анестетиков у детей старше 1 года показало, что комбинация препа­ратов обеспечивает: 1) значительно более дли­тельную и качественную аналгезию при одинако­вой ее интенсивности; 2) значительную редук­цию среднего артериального давления и частоты пульса при более высокой дозировке (5 мкг/кг) без клинически видимых нарушений; 3) отсутст­вие двигательных нарушений или угнетения ды­хания при значительно более сильной и непро­должительной седации; 4) фармакокинетика ос­тается такой же, как и у взрослых [135].

Сопоставление клонидина (в дозе 1,5 мкг/кг) с фентанилом (1 мкг/кг) и клонидина (1 мкг/кг) с морфином (30 мкг/кг) в качестве дополнитель­ных препаратов при каудально-эпидуральной блокаде локальным анестетиком показало, что во

всех случаях продолжительность послеопераци­онной аналгезии была одинаковой, но возрастала частота рвоты и десатурации оксигемоглобина при использовании фентанила [127, 133].

По нашему опыту для обеспечения оптималь­ного каудально-эпидурального блока, особенно у амбулаторных пациентов, следует сочетать бупи-вакаин с клонидином в дозе 1—1,5 мкг/кг у детей старше 1 года и максимум до 30 мкг общего ко­личества у детей старшего возраста и подростков. Повышение дозы до 2 мкг/кг в целом безопасно, но может усилить седацию в послеоперационном периоде, а также вызвать брадикардию и снизить артериальное давление.

Фармакокинетика клонидина при одномо­ментном эпидуральном введении (2 мг/кг) бьша изучена у небольшого числа детей в возрасте 1 года—9 лет [135]. Концентрация препарата в плазме венозной крови варьировалась в широких пределах. Время абсорбции клонидина из эпиду-рального пространства у 95 % больных колеба­лось от 36 мин до 7,6 ч. Признаки седации у де­тей развивались при концентрации клонидина в крови, равной 50 % содержания его в крови взрослых, однако ни в одном из случаев не отме­чено избыточной седации или угнетения дыха­ния. Аналгезирующее действие клонидина зна­чительно превышало его седативный эффект, а степень выраженности послеоперационных бо­лей не коррелировала с величиной концентрации препарата в крови. Результаты этих клинических наблюдений подтвердили данные экспериментов на животных, показавших, что клонидин оказы­вает свое аналгезирующее действие преимущест­венно на спинальном уровне и не распространя­ет его на стволовую часть мозга.