Оптимальная концентрация бупивакаина

Инъекция 0,25 % раствора бупивакаина как до­полнение к наркозу наиболее приемлема для од­номоментного эпидурального каудального блока. Повышение концентрации до 0,30 % и 0,375 % не обеспечивает дополнительного аналгезирую-щего эффекта, но способно вызвать нежелатель­ную степень двигательной блокады [122]. Кроме того, введение при этом меньших объемов рас­твора из-за недопустимости превышения пре­дельной дозировки ограничивает распростране­ние препарата кверху и может не обеспечить обезболивания при операциях в паховой области. Сниженные концентрации раствора бупивакаина в пределах от 0,125—0,18 % (0,75—1 мл/кг) столь же эффективны, как и 0,25 % раствор при назна­чении их в конце операции. Подобные разведен­ные растворы создают значительно менее выра­женную слабость мышц [123]. Подобным же об­разом несколько уменьшенные объемы (0,7 мл/кг) бупивакаина в концентрации 0,175 % обеспечи­вают оптимальную аналгезию при операциях у амбулаторных больных [124].

Продолжительность аналгезии

Средняя продолжительность аналгезии после од­номоментного эпидурального введения 0,25 % бупивакаина по 1 мл/кг с эпинефрином 1:200 000 равна 5 ч, если инъекция была произведена в конце операции. Однако почти у всех пациентов при этом отмечался более или менее выражен­ный сенсорный и моторный блок [ 125]. Такая же

продолжительность аналгезии у детей была отме­чена при однократной инъекции только 0,25 % или 0,125 % препарата в сниженных дозировках (0,75 мл/кг). Через 6 и 12 ч после этого дополни­тельного обезболивания не потребовалось соот­ветственно у 60 и у 50 % детей (табл.12.5) [123].

Продолжительность аналгезии в упомянутых исследованиях варьировалась. Наиболее корот­кий каудальный блок длился 4 ч, а самый дол­гий — 18 ч. Эти различия зависели от ряда фак­торов, в том числе от выбора раствора анальгети­ка, от типа операции и от методов оценки обез­боливания. По нашему мнению, заключения бо­лее ранних исследований были излишне оптими­стичны в своей оценке продолжительности анал­гезии, создаваемой при каудальном блоке одним лишь бупивакаином. Следует подчеркнуть, что одномоментная каудальная блокада бупивакаи­ном не гарантирует полного обезболивания на протяжении всего первого дня после операции. Важно информировать родителей о том, когда и сколько необходимо дать ребенку пероральных анальгетиков, чтобы предупредить быстрое на­растание сильных болей после прекращения дей­ствия блокады [126].

Дополнительное назначение эпинефрина

Присоединение эпинефрина 1:200 000 к бупива-каину 0,25 % (0,75 мл/кг) несколько удлиняет сроки аналгезии после операции, увеличивая их в среднем с 202 до 262 мин. Однако при этом от­мечаются значительные вариации в сроках пер­вого после операции мочеиспускания. Так, у 8,5 % хорошо щцратированных детей первое вы­деление мочи отмечено через 8 ч и более после операции или после создания каудального блока [115]. Частота задержки мочи, по данным совре­менных исследований, значительно колеблется,

Регионарная анестезия в педиатрии 367

что зависит от различий в предоперационном кормлении детей, в степени гидратации во время операции и от методики определения самих сро­ков задержки мочи.