Технические трудности

Неудачи при выполнении каудального блока не превышают 4—11 % случаев. В большинстве слу­чаев неудачи имели место у детей старше 7 лет, скорее всего из-за наличия пресакральной жиро­вой подушки [108, 114\.

Одностороннее и неравномерное распростра­нение раствора локального анестетика в ряде случаев возникает вне зависимости от введенного его объема. Обычно это наблюдается также у де­тей более старшего возраста и связано с плотно­стью окружающей соединительной ткани и раз­делением эпидурального пространства [108, 115].

Неадекватная каудальная анестезия после ус­пешно проведенной каудальной инъекции ло­кального анестетика отмечается в 3—7 % случаев

Анестезирующие растворы, дозы, объемы и концентрация

Бупивакаин является локальным анестетиком, наиболее широко используемым при регионар­ных блокадах у детей. Это объясняется преиму­щественно сенсорной направленностью его дей­ствия в низких концентрациях и длительностью

действия. Вполне удовлетворительное обезболи­вание обеспечивается 0,25 % раствором бупива-каина в дозе 2,5 мг/кг, особенно в сочетании с поверхностным наркозом. Эффективно устраня­ются боли после операций на ногах и по поводу паховой грыжи.

Для расчета дозировки локального анестетика было предложено множество формул, в которых учитывались масса тела ребенка, его возраст, но­мера спинальных сегментов от Суп до хиатуса [118]. Предложены также номограммы, должные служить руководством при вычислении дозы ане­стетика для каудального его введения, однако, подобно многим другим трудным для запомина­ния формулам и поправкам к ним, они неудобны в практической работе и не исключают возмож­ности ошибок при калькуляции [119]. По наше­му убеждению, первым правилом при дозирова­нии локального анестетика должно быть исклю­чение всяческих комбинаций концентраций и объемов, при которых дозировка препарата пре­вышает 2,5 мг/кг. При 0,25 % растворе это дает легко запоминающийся предел в 1 мл/кг. При вмешательствах на уровне ниже Т_х вполне доста­точным будет объем раствора, равный 0,75 мл/кг.

Распространение локального анестетика хоро­шо коррелирует с возрастом и массой тела ребен­ка. Если масса тела является более надежным критерием у детей до 7 лет, то возраст становится предпочтительным ориентиром у детей 8—13 лет [119, 120]. Четкая линейная корреляция (г = 0,93) отмечена между массой тела и объемом локаль­ного анестетика, необходимым для спинального

366 Анестезия в педиатрии

блока на уровне соответствующего сегмента у младенцев и детей до 7-летнего возраста и с мас­сой тела до 20 кг (рис. 12.10). Согласно этому рег­рессионному уравнению, объемная доза в мл равна 0,65 мл х число сегментов х массу тела в килограммах. Точность определения уровня аналгезии, основанная на возрасте, также высока [121].

Доза 0,25 % бупивакаина, рассчитанная по данному соотношению, оказывается гораздо ни­же максимально допустимой дозировки [120\. Объемы 0,25 % бупивакаина, превышающие 1 мл/кг, применять не следует ни у детей в со­стоянии наркоза, ни у бодрствующих детей. Опасность серьезной общей интоксикации име­ется в обоих этих случаях, а у бодрствующего ре­бенка под влиянием повышенной дозировки мо­жет иметь место избыточное распространение анестетика кверху с развитием нарушений дыха­ния. Все дозы следует вводить дробно. Случайное и быстрое введение бупивакаина в просвет сосу­да способно привести к остановке сердца с тру­дом поддающейся реанимации [108, 112].