Анатомия

Анатомия крестцового хиатуса у младенцев такая же, как и у взрослых, но ориентиры выражены более четко благодаря их поверхностному распо­ложению.

Крестцовый хиатус образуется в результате не­полного срастания дужки S_v. Остатки этой дужки представляют собой выступы, известные как рога крестца и расположенные по сторонам хиатуса. Они легко пальпируются и расположены ближе к средней линии промежности, чем у взрослых. Сам хиатус занимает пространство от конца кре­стцовых рогов (уровень сочленения с копчиком) до дужки S,v, сверху его закрывает крестцово-копчиковая мембрана (или связка), изолирующая каудальный канал от подкожной клетчатки. Воз­можны значительные вариации анатомического строения хиатуса, вызванные дефектами разви­тия крестцового канала и в некоторых случаях вызывающие неудачи при проведении каудаль­ного блока. Эти анатомические аномалии, имею­щие отношение к выполнению каудальной бло­кады, подробно описаны McCaul [113].

Техника

Каудальную эпидуральную блокаду легко выпол­нить в положении сгибания (колени к груди или обнимая бедра) или в положении пациента на боку (рис.12,9А). Хиатус при пальпации кончи­ком большого пальца определяется как вдавле-ние между рогами крестца, продолжающееся кверху до дужки S_rv- Соблюдая требования сте­рильности, иглу направляют в хиатус под углом 60—70° к поверхности кожи и продвигают ее до прокола крестцово-копчиковой связки. Ощуще­ние преодоленного сопротивления означает, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство (рис.12.9Б). Угол направления иглы уменьшают, затем иглу продвигают на 2 мм в эпидуральное пространство. Нахождение иглы в эпидуральном пространстве подтверждается преодолением со­противления введению солевого раствора и от­сутствием подкожной припухлости при инъек­ции.

После преодоления сопротивления иглу не следует продвигать более чем на 2—4 мм, так как у младенцев дуральный мешок и эпидуральные сосуды могут располагаться на уровне S,_u—S_IV. После подтверждения правильности положения иглы и отсутствии крови или ликвора в шприце при аспирации вводят так называемую эпиду­ральную тест-дозу местного анестетика с эпи-нефрином 1:200 000 для исключения внутрисосу-дистого попадания вещества (сравнить, эпиду­ральное тест-дозирование).

Затем всю рассчитанную дозу локального ане-

364 Анестезия в педиатрии

Задняя верхняя ость подвздошной кости

стетика вводят медленно во избежание его избы­точного распространения в направлении голов­ного мозга. При случайном попадании в сосуд иглу извлекают и перенаправляют, повторно убе­ждаясь в отсутствии крови при проведении лег-

кой аспирации. Последующее введение локаль­ного анестетика в таких случаях должно прово­диться особенно медленно, малыми порциями и под контролем общих токсических реакций. Для выполнения процедуры предлагаются иглы раз-

Регионарная анестезия в педиатрии 365

ных размеров (калибра 19—23) и внутривенные канюли с полым стилетом. Случайные проколы сосудов можно сократить до 1,6 %, если исполь­зовать иглу с коротким срезом при идентифика­ции каудального пространства у детей [108\.