362 Анестезия в педиатрии

целью интратекального введения лекарственных средств. Такие дети переводятся к нам из онко­логических неврологических и других детских учреждений. Пункции для получения прозрач­ного ликвора у новорожденных и детей в воз­расте до 1,5—2 лет мы проводим 1,5-дюймовы­ми иглами 22-го калибра. У детей более старше­го возраста и подростков используются спи-нальные иглы Whitacre или Sprotte 25-го или 27-го калибра.

К числу других осложнений относятся боли в спине и неврологические нарушения. По данным серии контролируемых исследований, анализировавших результаты выполнения спи-нального блока у 200 детей старше 2 мес, боли в пояснице наблюдались в 5 % случаев. Кроме того, преходящие симптомы радикулита, со­хранявшиеся не более 5 дней, отмечены в 1,5 % случаев. Парестезия во время введения иглы не была отмечена ни у одного ребенка, возможно, из-за проведенной премедикации или в связи с трудностями словесного сообще­ния ребенком о соответствующих симптомах (табл. 12.4) [73].

Эпидуральная аналгезия представляет собой крайне многообразную форму обезболивания у младенцев и детей. В большинстве случаев ее вы­полняют под наркозом. Проведение ее в состоя-

нии седации или после наркоза обычно сопряже­но с более значительными трудностями в уточне­нии расположения верхушки введенного кате­тера.

Идентификация эпидурального пространства

Идентификация эпидурального пространства в большинстве случаев основана на ощущении ис­чезновения сопротивления вводимому потоку со­левого раствора. Использование солевого раство­ра, безусловно, предпочтительнее воздуха, так как случайное попадание даже небольшого коли­чества воздуха в просвет сосуда у младенца мо­жет вызвать серьезную эмболию с преходящими нарушениями со стороны сердца и органов дыха­ния [106, 107\. Игла с затупленным концом уменьшает опасность прокола твердой мозговой оболочки [108, 109\.

Одномоментная каудальная эпидуральная аналгезия

Эпидуральная анестезия/аналгезия в каудаль-ном отделе относится к наиболее широко исг пользуемым методам обезболивания при раз­личных хирургических вмешательствах, произ­водимых в зоне обеспечения иннервацией дер-матомов Т_х— S_v у детей младшего возраста. Большой клинический опыт свидетельствует о простоте выполнения, надежности и безопасно-

Регионарная анестезия в педиатрии 363

сти этого метода обезболивания у младенцев и детей [108\, Однократное введение анестетика обычно применяется для анестезии при неболь­ших хирургических вмешательствах, выполняе­мых в том числе и в амбулаторных условиях. Продолжительная аналгезия с установкой кате­тера применяется в условиях стационара и при более обширных вмешательствах. Каудальный блок создают обычно перед проведением хирур­гического разреза и сразу же после введения в наркоз. Метод обладает следующими важными преимуществами: 1) позволяет проводить нар­коз с использованием меньших количеств инга­ляционного анестетика; 2) обеспечивает более быстрое выведение из наркоза; 3) во многих случаях позволяет сохранить спонтанное дыха­ние с почти нормальными показателями венти­ляции; 4) снижает необходимость в интубации трахеи у многих больных и 5) способствует бо­лее раннему переводу из послеоперационной палаты и выписке домой [ПО].

Каудальный блок обычно используют в соче­тании с наркозом, однако он может рассматри­ваться как альтернатива спинальной анестезии у младенцев при операциях на нижних конечно­стях и промежности. Первостепенным достоин­ством метода является его высокая надежность, аналгезия при каудальном блоке обеспечивается в 95—98 % случаев, в то время как при люмбаль-ной пункции она достигается в 75—96 % случаев [6, 98, 108\. Однако анестезия, необходимая для хирургических вмешательств у бодрствующего ребенка, создается с помощью одномоментного каудального блока гораздо реже.

Серии сообщений о проведении каудального блока бупивакаином (концентрация 0,25— 0,375 %) при операциях у детей с высоким рис­ком апноэ при наркозе содержат противоречи­вые результаты [108, 111]. Уровень сенсорного блока оказывался неодинаковым, а моторный блок нижних конечностей редко бывал полным. Поэтому многим детям приходилось дополни­тельно проводить инфильтрирование операци­онного поля локальным анестетиком, а также назначать общие анальгетики и се дативные пре­параты. Дополнительное назначение локальных анестетиков увеличивало опасность общей ин­токсикации, а общие анальгетики и седативные средства повышали риск гиповентиляции во время операции и апноэ после нее [111, 112\. Бупивакаин, имеющий продолжительный пери­од полувыведения (в среднем 7,7 ч) при относи­тельно коротком сроке создания анестезии, не подходит для частого повторного введения из-за возможности токсических реакций [22[. Ис­пользование хлорпрокаина как альтернативного средства для проведения длительной каудальной анестезии описано ниже.