Ведение пациента во время спинальной анестезии

Ребенок часто успокаивается, если защищать его глаза от освещения операционного помещения, при сведении к минимуму шума, возможно, из-за отсутствия сенсорной перегрузки. Беспокой­ный кричащий ребенок указывает на неудачу анестезиолога в подготовке к работе хирургов, даже если спинальная анестезия выполнена ус­пешно. У беспокойного возбужденного ребенка следует заподозрить либо неадекватное обезболи­вание, либо затруднения дыхания из-за высокого уровня спинальной анестезии.

Подготовка к спинальной анестезии и опера­ции может быть успешной у детей старшего воз-

раста. Полезны поддержка персонала операцией^? ной, частые уговоры и различные отвлекающий маневры с помощью музыкальных и видеоплейв»! ров, рассказы и втягивание ребенка в интереснЯИ беседы. Применение успокаивающих и амнезиЦ ческих (мидазолам) или седативных (малые дози пропофола и инфузиях) препаратов обеспечиваш успех у возбужденного ребенка (рис. 12.8).

Мониторинг после спинальной анесте;

До настоящего времени остается неясным, сколько длительным должен быть монитор* после спинальной анестезии у ранее недоношен-! ных младенцев. Вероятность развития послеоп廧 рационного апноэ у таких пациентов невозмс но полностью исключить, особенно после нальной анестезии. Поэтому в большинстве де ских лечебных центров мониторинг родивг недоношенными младенцев постконцептуально го возраста менее 56 нед проводят в течение га вой ночи после операции или не менее 12 бодных от апноэ часов после операции. В ко* ном счете продолжительность послеоперацис ного мониторинга определяется индивидуа врачом с учетом принятых в учреждении pel ний о приемлемой степени риска развития у разных групп родившихся недоноше* младенцев [68, 76, 95, 96].

Развитие апноэ может происходить под действием многочисленных факторов и их ее таний, часто никак не связанных с применен ми анестетиками. К ним относится периопер

Регионарная анестезия в педиатрии 361

Рис. 12.8. Ребенок 5 лет во время операции биопсии мышечной ткани, проводимой под спинальной анестезией.

онный стресс, боли, избыточный уход, назначе­ние опиоидов после операции, гипотермия, ги­погликемия, дегидратация и др.

Осложнения

Неудачи технического характера могут быть свя­заны с анатомическими особенностями, избы­точными движениями ребенка, эпидуральным венозным кровотечением, низким давлением ли-квора, неправильной укладкой ребенка и малым опытом оператора. В умелых руках частота по­добных неудач не превышает 4 % [81, 97, 98]. Ус­пех достигается после одной или двух попыток, а вся процедура спинальной пункции в 96 % слу­чаев занимает не более 3 мин [99].

Сообщалось о возможности развития тоталь­ной спинальной анестезии при введении умерен­ных доз гипербарического раствора тетракаина (0,4—0,6 мг/кг). Быстрому развитию этого ос­ложнения способствовало низкое положение го­ловы ребенка даже в течение короткого времени и быстрое введение анестетика [98, 100—102]. Среди других осложнений отмечают постспи-нальное апноэ, частое возникновение которого наблюдается при Одновременном назначении де­прессантов, седативных и снотворных средств и закиси азота [67, 98, 103], а также постпункцион-ные головные боли.

Убеждение, будто бы головные боли после люмбальной пункции (ГБПП) редко возникают у младенцев и детей, получило широкое распро­странение среди педиатров. Клиницисты могут пропустить диагноз ГБПП у младенцев и у еще не умеющих говорить детей. Возможность данно­го поражения следует иметь в виду у постоянно плачущего ребенка, а также при появлении или при усилении нарушений в сидячем положении и их уменьшении в положении лежа. Три недав­но проведенных исследования у младенцев и де­тей, подвергавшихся спинальной пункции, были посвящены изучению ГБПП. Частота этого ос­ложнения варьировалась в пределах 4—17 % и за­висела от возраста ребенка, типа использованной для пункции иглы и от клинических особенно­стей [99, 104, 105]. Последнее контролируемое исследование, проведенное с использованием метода рандомизации и охватившее 215 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, продемонстрировало закономерность развития ГБПП как у детей, так и у взрослых (частота 4 %), особенно при ис­пользовании игл 25-го и 27-го калибров. Эпиду-ральные гематомы не возникали ни в одном из этих случаев [73].

В нашем учреждении ежегодно наблюдается 5—8 случаев развития эпидуральной гематомы у младенцев и детей после диагностических или лечебных люмбальных пункций, проводимых с