Техника

Методика выполнения субарахноидального блока у младенцев и детей такая же, как и у взрослых, но выполнять ее легче и безопаснее, если пом­нить об анатомических особенностях. У новоро-

жденных conus medulla/is заканчивается на уровне тела Ь_ш, а мешок твердой мозговой оболочки — примерно на S_m. К концу первого года жизни ду-ральный мешок перемещается кверху до уровня Si_m устанавливаясь в положение, характерное для взрослых, а оконечность спинЕного мозга — до уровня Li. Поэтому люмбальну*> пункцию ре­комендовано проводить на уровне межпозвонко­вых промежутков W—S,; L_IV—Ly или L_IU—L^, но не выше. При выполнении блокады ребенка ли­бо усаживают, либо укладывают на бок. В поло­жении сгибания на боку ребенка удерживают за спину и бедра, колени слегка разгибают, а шея остается несогнутой. В положении сидя голову удерживают прямо, чтобы не допустить гиповен-тиляции во время выполнения процедуры (рис. 12.7) [89, 90]. В противоположность обыч­ной практике и укоренившимся убеждениям сги­бание шейного отдела позвоночника не способ­ствует успешному выполнению люмбальной пункции. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором локального анестетика, соблюдая тре­бования асептики. Спинальную иглу 25-го ка­либра и длиной 1 дюйм (2,54 см) или 22-го ка­либра и длиной 1,5 дюйма вводят в сагиттальной плоскости строго по средней линии между ости­стыми отростками позвонков на глубину до 1 дюйма у новорожденных или глубже у младенцев и детей более старшего возраста. Свободное вы­текание цереброспинальной жидкости подтвер­ждает попадание иглы в субарахноидальное. про­странство. Затем медленно вводят локальный анестетик. Преодоление сопротивления перед проколом твердой мозговой оболочки у новоро­жденных может не ощущаться из-за нежности желтой связки и твердой мозговой оболочки. По­сле этого ребенка укладывают в положение на спине, распространение действия локального анестетика кверху контролируют, наблюдая за реакцией на покалывание, за частотой дыхания, пульса и величиной артериального давления. Если был введен гипербарический раствор анестетика, а распространение спинального блока кверху про­исходит быстро, то ребенка укладывают в положе­ние с приподнятым головным концом (обратное положению Тренделенбурга с приподниманием головного конца на 15—20°). Если же после 45— 60 с не происходит распространения блока выше уровня Т_х, то ребенка укладывают в нейтральное положение на спине, способствующее распростра­нению анестезии кверху.

Глубина проникновения иглы при люмбаль­ной пункции и получении прозрачной церебро­спинальной жидкости зависит от размеров мла­денца. Эта глубина на уровне L_m—L_IV хорошо коррелирует с величиной поверхности тела ре­бенка (г = 0,93) в возрасте от 1 года до 18 лет (в среднем 22 мес) [91].

360 Анестезия в педиатрии

Линейная регрессия с величиной поверхности тела подвержена следующему соотношению: глу­бина проникновения иглы равна 0,77 см + + 2,56 (м²).

Для выполнения спинального блока применя­ют иглы различного типа и размера. Иглы обяза­тельно должны иметь мандрены, чтобы исклю­чить занос с кончиком иглы кусочка кожной тка­ни в субарахноидальное пространство, создаю­щее опасность последующего развития дермоид-ной опухоли [92, 93]. Если свободного вытекания ликвора не происходит, то рекомендовано либо повторить пункцию в другом межпозвонковом пространстве, либо усадить ребенка для повыше­ния гидростатического давления цереброспи­нальной жидкости [94].