Показания

Показания для спинальной анестезии следую­щие: 1) хирургические вмешательства, кроме внутрибрюпшых, производимые в зоне ниже уровня Т_х. Это операции по поводу паховой гры­жи, гипоспадии, вмешательства на промежности, на нижних конечностях, циркумцизии; 2) крат­ковременные вмешательства продолжительно­стью не более 1,5—2 ч; 3) недоношенные и в прошлом недоношенные дети постконцептуаль­ного возраста менее 56—60 нед, обычно подвер­женные опасности брадикардии, апноэ и десату-рации при наркозе [67, 68]; 4) доношенные дети в постконцептуальном возрасте до 44 нед, неред­ко подверженные повышенной опасности апноэ после наркоза [70—72]. Серии совсем недавних сообщений описывают применение спинальной анестезии при более сложных операциях у ново­рожденных, включая вмешательства по поводу менингомиелоцеле, гастрошизиса, а также при повседневных операциях амбулаторного типа [73-7Я

Частота развития апноэ после операций по по­воду паховой грыжи была изучена в некоторых контролируемых исследованиях. Эта частота ши­роко варьировалась в разных лечебных учрежде­ниях, что, вероятнее всего, зависело от разных подходов к мониторингу и определению апноэ, от различий в технике обезболивания и подбора анестетиков [76]. Cote и соавт. провели анализ восьми проспективных исследований по спи­нальной анестезии у младенцев, пытаясь устано­вить, какие из пациентов составляют группу по-

356 Анестезия в педиатрии

вышенного риска [76]. По их заключению, веро­ятность апноэ у детей без анемии (гематокрит более 30 %) при постконцептуальном возрасте 48 нед и гестационном возрасте до 35 нед была равна 5 %. Эта степень риска снижалась до 1 % у детей постконцептуального возраста 54 нед при гестационном возрасте 35 нед, а также у детей постконцептуального возраста 56 нед при геста­ционном возрасте 32 нед. Анемия (гематокрит менее 30 %) идентифицирована как независимый фактор риска. Осталась неустановленной степень относительного риска, связанного с такими фак­торами, как перенесенный некротический энте­роколит, апноэ новорожденного, респираторный дистресс-синдром, ' бронхолегочная дисплазия, использование при операции опиоидов и/или миорелаксантов (рис. 12.2) [76\.

Анестезирующие растворы, объемы, дозы

У детей, как и у взрослых, чаще всего использу­ются гипербарические растворы лидокаина, тет-ракаина и бупивакаина. Изо- и гипобарические растворы получили меньшее применение. Дози­ровку анестетиков для спинального блока у детей и младенцев безопаснее рассчитывать исходя из массы тела [11, 77]. Однако дозы локального ане­стетика, необходимые для обезболивания на уровне соответствующего спинального сегмента, у детей значительно выше, чем у взрослых. По опыту авторов, гипербарический раствор тетра-каина при дозе 0,8—1 мг/кг дает у новорожден­ных потерю чувствительности до уровня Т„—T_w, не вызывая нестабильности или заметных нару­шений дыхания [78, 79\. Уменьшенные дозы тет-ракаина (0,65 мг/кг и ниже) часто приводят к не­удачам из-за недостаточного распространения анестетика в верхнем направлении и кратковре­менности анестезии. Неадекватная спинальная анестезия часто требует проведения повторных

люмбальных пункций, дополнительной инфильт­рации локальным анестетиком или наркоза [б, 78—81]. Сопоставление одинаковых доз бупива­каина, введенных в виде гипербарического или изобарического раствора (0,5 %) у детей старше­го возраста, подтвердило преимущества первого из них. Высокий эффект обезболивания отмечен под влиянием гипербарического раствора (96 %), чем изобарического (82 %), хотя на начальном этапе обезболивание до уровня Т^ было одина­ковым у обеих групп пациентов [73\.

Ряд авторов с успехом использовали изобари­ческие и гипербарические растворы бупивакаи­на для спинальной анестезии у детей при опера­циях разной продолжительности (табл. 12.3) [82-84].

Причины необходимости больших доз ло­кального анестетика и меньшей продолжитель­ности его действия у младенцев по сравнению со взрослыми неясны. Возрастные различия в тре­буемых дозах ранее относились за счет 1) боль­шего объема цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (>4 мг/кг массы тела у младенцев по сравнению с <2 мг/кг у взрослых) и 2) более высокого отношения роста к массе тела по сравнению с массой тела в младенчестве, что, вероятно, может лучше предсказать требуемые дозы (рис. 12.3) [85, 86].

Имеется всего одно исследование по определе­нию концентрации бупивакаина в плазме крови после спинальной анестезии в дозе 1 мг/кг у младенцев постконцептуального возраста 34— 50 нед. Уровень содержания анальгетика в плаз-ме определяли, начиная с 10 мин после его вве­дения, и отметили, что он был ниже токсическо­го. Средняя концентрация при назначении бупи­вакаина без эпинефрина была 0,25, а с эпинеф-рином (1:200 000) — 0,31 мкг/мл. Средняя кон­центрация несвязанного бупивакаина была также ниже приемлемых для взрослых показателей (0,11 против 0,2 мкг/мл) [82].

Регионарная анестезия в педиатрии 357