242 Анестезия в педиатрии

ляций р-адренергетиков (например, альбутеро-ла). Техника анестезии должна быть особо щадя­щей, надо использовать бронхолитики (напри­мер, галотан) и не применять препараты, высво­бождающие гистамин (например, */-тубокурарин, атракуриум или морфин) [35].

В последние годы возникли сомнения в ценно­сти рутинных лабораторных исследований, про­водимых перед операцией у здоровых детей, включая младенцев. Соответственно и проводить эти тесты стали реже. Рентгенограммы грудной клетки никогда не были обязательным компо­нентом обследования здоровых детей. Простой анализ мочи был признан неинформативным в выявлении серьезной патологии среди всех кон-тингентов детской хирургической клиники, во многих госпиталях и хирургических центрах его не применяют в качестве скринингового теста [36\. Повседневное определение гемоглобина и гематокрита, рекомендованное ранее, проводится в соответствии с требованиями закона и в на­стоящее время. Однако выполнение его у всех здоровых детей вряд ли оправдано, особенно учитывая болезненные проколы пальца или вене­пункцию. Недавние исследования отметили ред­кость анемии у обычных "здоровых" пациентов детской хирургической клиники [36,37\. Легкая степень анемии обычно не влияет на решение вопросов о проведении операции и на выбор ме­тода наркоза [37,38\. Выраженная анемия обна­руживается обычно у детей младшего и старшего возраста с хроническими заболеваниями. Все большее число специалистов считают возмож­ным отказаться от рутинного проведения обыч­ных анализов, предпринимая их только у паци­ентов из групп риска и при более выраженной и физиологически значимой анемии. К таковым относятся все младенцы в возрасте до 1 года, де­ти, страдающие хроническими заболеваниями, подверженные опасности гемоглобинопатии (на­пример, серповидно-клеточной анемии), имею­щие клинические признаки анемии и "плохо вы­глядящие, бледные" дети. Исходные гематологи­ческие данные должны быть получены у детей, планируемых на операцию с вероятностью боль­шой кровопотери.

Таким образом, согласно современным пред­ставлениям, рутинные скрининговые тесты име­ют ограниченное значение. Однако в случаях от­каза от них еще более возрастает значимость са­мого тщательного и полного клинического об­следования, учитывающего все аспекты здоровья ребенка [38\.

Ребенок с признаками анемии подлежит само­му внимательному контролю, хотя, как указано выше, слабая степень анемии не является проти­вопоказанием для проведения малой операции, если она необходима. Предоперационная гемо-трансфузия не оправдана, если только анемия не является тяжелой и имеют место выраженные симптомы кардиореспираторной патологии. Це­ленаправленные исследования должны быть предприняты для установления этиологии ане­мии и последующего ее лечения. Во многих слу­чаях предпочтительнее отложить элективную операцию вплоть до коррекции анемии терапев­тическими методами. Анемия из-за нарушений питания может быть устранена за несколько не­дель при назначении препаратов железа.

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что ограничение жидкости в предоперационном периоде вредно и может вызвать значительный ее дефицит. В прошлом дети часто страдали в те­чение многих часов от недостатка жидкости. В настоящее время гораздо свободнее относятся к необходимости не пить перед операцией. Значи­тельное количество серьезных исследований чет­ко показало необязательность продолжительного периода лишения пациента жидкости [39\. Коли­чество желудочного содержимого и его кислот­ность у здоровых детей не возрастают у выпив­ших за 2 ч до операции разумное количество чистой воды по сравнению с теми, кто не пил на протяжении 6—8 ч [40\. Поэтому большинство авторов выступают за разрешение пить чистую воду (3 мл/кг) за 2 ч до вводимого наркоза [41\.

Плотная и полужидкая пища задерживается в желудке на более длительные сроки и поэтому менее желательна. По установившейся практике пищу не дают в день операции, проводимой в ут* ренние часы, но разрешают жидкий завтрак при операциях, планируемых на вечер.

Младенцы, находящиеся на грудном вскарм­ливании, последнее перед операцией кормление получают с учетом обычных интервалов между ними. Так, если ребенка кормят каждые 4 ч, то кормление завершают за 4 ч до операции. Таким младенцам может даваться обычное питье, но не позднее чем за 2 ч до операции.

Особая ситуация имеет место у больных детей, нуждающихся в срочной операции. Повышенная опасность регургитации во время вводного нар­коза существует у детей с патологией желудочно* кишечного тракта и анамнестическими указания­ми на желудочно-пищеводный рефлюкс. Степень этой опасности определяется объемом и кислот-

Предоперационная оценка и подготовка к операции 243

ностью желудочного содержимого у ребенка, на­правленного на экстренную операцию. Опорож­нение желудка замедляется после травмы, даже спустя 6—8 ч после приема пищи в желудке мо­жет задерживаться большое количество кислого содержимого [42]. Объем и кислотность содержи­мого желудка остаются одинаковыми у детей с ортопедической или урологической патологией и острым животом [43]. Жидкость и медикаменты детям, подлежащим неотложной операции, не должны назначаться парентерально, а могут быть введены внутривенно, чтобы не повышать коли­чество и кислотность желудочного содержимого. Гликопирролат (0,1 мг/кг внутримышечно) уменьшает объем и кислотность содержимого желудка у детей [44]. Циметидин в дозе 5 мг/кг энтерально снижает кислотность, а в дозе 40 мг/кг ректально уменьшает также и объем содержимо­го желудка у детей [45]. Циметидин можно также назначать внутривенно медленно в течение 15— 30 мин в дозе 5—10 мг/кг. Метоклопрамид (0,15 мг/кг внутривенно) ускоряет опорожнение желудка и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Однако атропин устраняет оба этих эффекта. Метоклопрамид не следует назначать больным с кишечной обструкцией. Цитрат на­трия внутрь снижает кислотность желудочного содержимого. Опасность регургитации и аспира­ции должна быть предусмотрена перед операци­ей, и соответствующую профилактику следует проводить у каждого ребенка. Особого внимания требуют пациенты с анамнестическими указа­ниями на гастроэзофагеальный рефлюкс, диа-фрагмальную грыжу или острый живот.

Н овые лекарственные средства, разработанные за последнее десятилетие, существенно облегчили рациональное проведение премедикации у детей. Соответствующая премедикация облегчает рас­ставание ребенка с родителями, если это требует­ся и способствует более гладкому введению в наркоз. Как было продемонстрировано, эффек­тивная премедикация уменьшает эмоциональные расстройства, возникающие в послеоперацион­ном периоде [46,47]. Значение правильно подоб­ранной премедикации как средства уменьшения стресса не должно недооцениваться. Предполага­ется, что седативная премедикация может быть более эффективной в устранении волнений во время введения в наркоз, чем присутствие роди­телей [48].

Фармакологическая премедикация должна проводиться у детей лишь после всесторонней и внимательной оценки всех аспектов самого па-

циента и предстоящей операции. Нет никаких стандартов в проведении премедикации у ребен­ка. При решении вопроса о назначении подоб­ных препаратов необходимо помнить не только о начальном их положительном действии, но и о возможности последующего побочного влияния, сводящего на нет все их преимущества. Тошнота и рвота, следующие за приемом наркотических анальгетиков, служат хорошим примером подоб­ного эффекта премедикации.

Методика проведения премедикации также должна быть тщательно предусмотрена. Внутри­мышечные инъекции болезненны и не являются оптимальным путем введения транквилизаторов. Пероральный прием более старшими детьми и ректальное введение маленьким предпочтитель­нее, чем инъекции.

Премедикация преследует следующие цели.

1. Блокировать нежелательные рефлексы авто­ номной нервной системы (вагусные ре­ флексы).

2. Предотвратить избыточную секрецию в ды­ хательных путях.

3. Добиться седации, снизить возбуждение при разлуке и облегчить введение в наркоз.

4. Обеспечить дополнительное обезболивание и снизить потребность в анестетиках общего действия.

Первые из двух указанных факторов достига­ются с помощью антихолинергических препара­тов. Остальные обеспечиваются назначением различных наркотических, гипнотических и транквилизирующих средств.