354 Анестезия в педиатрии

раньше, чем наступает учащение пульса, а часто­та и степень этого возрастания находятся в об­ратно пропорциональной зависимости от возрас­та ребенка [571. Необходимы дальнейшие кон­тролируемые исследования по мониторингу из­менения Т-волны на рутинных электрокардио­графах, прежде чем данный симптом можно бу­дет рекомендовать в качестве надежного маркера. Несмотря на все приведенные данные, остает­ся небольшой, но неизбежный риск ложноотри-цательных ответов при тест-дозировании и сры­вов в определении внутрисосудистой инъекции локального анестетика. Поэтому тест-дозирова­ние не устраняет необходимости повторной ас­пирации и постепенно нарастающего дозирова­ния локальных анестетиков при всех больших блокадах нервов. Постоянное смещение иглы во время инфильтрационной блокады или при бло­каде участка помогает убедиться в том, что игла не находится в просвете сосуда достаточно дли­тельное время, чтобы в него было возможно вве­сти значительное количество препарата.

Стимулятор периферического нерва

Точное введение иглы для успешной невральной блокады предусматривает хорошее знание топо­графической анатомии и ее ориентиров. Особые трудности возникают в связи с анатомическими вариациями, глубоким расположением нерва, не­достаточным опытом анестезиолога и отсутстви­ем сотрудничества со стороны пациента. Элек­трический нейростимулятор может использовать­ся для идентификации любого из перифериче­ских нервов, в составе которого имеются мотор­ные волокна. Появление парестезии (механиче­ская стимуляция нерва) и двигательных реакций на его стимуляцию (электрическая стимуляция) позволяют убедиться в том, что кончик иглы на­ходится в непосредственной близости к нерву и указывают начинающему врачу на возможность его блокирования. Обе эти процедуры имеют ог­раничения для применения у взрослых и детей

Появление парестезии может напугать насто­роженного ребенка, не предупрежденного об этом ощущении. Недостаточное сотрудничество и излишние движения во время выполнения процедуры теоретически могут привести к повре­ждению нерва.

Применение нейростимулятора позволяет ло­кализовать нерв при электрическом раздражении его моторных волокон, что не сопровождается неприятными ощущениями. Более того, сотруд­ничество пациента при этом становится необяза­тельным, процедура выполнима как у бодрствую­щего, так и глубоко седированного больного, у психически неполноценного и у анестезирован-

ного ребенка. Необходимо использовать слабые токи для деполяризации скорее моторных, чем сенсорных, волокон. Сильные токи нежелатель­ны; они могут привести к деполяризации отда­ленных от иглы нервов или расположенных сна­ружи от фасциальных оболочек, особенно у мла­денцев. Поэтому крайне важно применять элек­трические стимулы оптимальной силы, что по­зволяет точно локализовать нервы и обеспечить успешную блокаду минимальным количеством анестезирующего раствора.

Идеальная стимуляция нерва должна прово­диться слабым постоянным током. Моторные во­локна (волокна большого диаметра) реагируют на слабый ток (менее 0,5 мА) низкой частоты (1 Гц продолжительностью менее 1 мс). Эти па­раметры применяют в начале безболезненной стимуляции, когда игла, как предполагается, на­ходится вблизи нерва [62, 63\.

Рекомендовано использовать изолированные иглы, поскольку они обеспечивают более избира­тельный поток на кончике иглы, что позволяет точнее локализовать нерв [64, 65\. Стандартные неизолированные иглы рассеивают часть стиму­лирующего тока по всему стержню, что приводит к деполяризации мышц скорее по ходу, чем в об­ласти верхушки иглы. Это приводит к ошибкам в определении локализации и нежелательным со­кращениям мышц.

Созданы специализированные инструменты для нейростимуляции, а некоторые стандартные мониторы нейромышечной функции снабжены двумя выходами, один из которых предназначен для выполнения периферической блокады нерва. Стимулирование периферического нерва проис­ходит, если он находится на пути электрического потока (между положительным и отрицательным полюсами). Для создания последнего отрица­тельный полюс источника постоянного тока со­единяют с металлической ступицей иглы или с ее стержнем, используя аллигаторный зажим. Поло­жительный полюс присоединяют к кожному электроду снизу и вдали от области проведения блокады. Для локализации нерва первоначально используют ток силой 1—2 мА. По мере продви­жения иглы в направлении к нерву силу тока по­степенно снижают до минимальной (0,5 мА), вы­зывающей наибольшую двигательную стимуля­цию в области стимулируемого нерва (оптималь­ный поток). Инъекция 1—2 мл раствора локаль­ного анестетика должна устранить сокращение соответствующих мышц в течение секунд, если конец иглы расположен вблизи хода нерва.

По нашему опыту следует пользоваться специ­альным нейростимулятором (Stimuplex-S Nerve Stimulator, Вштоп Medical Inc., Bethlehem, PA), наилучшим образом соответствующим большин­ству требований. Он способен генерировать по-

Регионарная анестезия в педиатрии 355

стоянный ток силой 0—10 мА (юстировка на 0,1 мА), а также низкочастотные прямоугольные импульсы (частотой 0,5 - 2,0 Гц/0,1 с). Для идентификации нерва применяют специальные иглы разных размеров. Подобные иглы имеют короткий срез (45°), калибр 24, 22, 21 и 20, длину 25—150 мм, покрыты тефлоном, снабжены вы­ступом и стерилизуемым коннектором для кабе­ля. Главным недостатком специализированного нейростимулятора является его высокая стои­мость в сравнении со стандартными нейромы-шечными функциональными мониторами, одна­ко этот недостаток компенсируется электрофи-зиодогической точностью, безопасностью и воз­можностью обучения (рис.12.1) [66\. Новые спо­собы использования стимуляции нервов при вве­дении эпидурального катетера описаны ниже в разделе об эпидуральной аналгезии.

Спинальная анестезия приобрела значительное распространение среди детских анестезиологов и хирургов, так как в отличие от других методов регионарной анестезии ее преимущества под­тверждены при рандомизированных контроли­руемых исследованиях на небольшом числе мла­денцев. Изолированное применение только од­ной спинальной анестезии обеспечивает удовле­творительное обезболивание во время операции, 8 также снижает частоту брадикардии, десатура-ции и апноэ в послеоперационном периоде у не­доношенных младенцев [67—69\.