Локальные анестетики ряда эфиров

Локальные анестетики ряда эфиров, особенно хлорпрокаин, обладают привлекательным свой­ством подвергаться быстрому гидролизу под воз­действием холинэстеразы плазмы. У взрослых период их полураспада исчисляется минутами. У новорожденных и детей до 6 мес активность хо­линэстеразы примерно вдвое ниже, чем у взрос­лых [33]. Поэтому клиренс прокаина и хлорпро­каина у них может быть замедлен. Даже при этих условиях быстрота клиренса хлорпрокаина делает его привлекательным для использования при эпидуральных инфузиях у новорожденных. Со­гласно рекомендациям недавнего прошлого, про-каин назначали в максимальных дозах 7 мг/кг, а хлорпрокаин — 5 мг/кг [34]. В настоящее время мы считаем безопасным и эффективным введе-

352 Анестезия в педиатрии

ние более высоких доз 2-хлорпрокаина для соз­дания продолжительной каудальной анестезии (нагрузочная доза 30 мг/кг; 1 мл/кг в 3 % раство­ре), инфузия за 15 мин с последующим введени­ем 30—60 мг/кг/ч). Соответствующие наблюде­ния были проведены в отношении в прошлом недоношенных младенцев, оперированных по поводу паховой грыжи [35]. Несмотря на слабую активность холинэстеразы плазмы у некоторых младенцев, не отмечено никаких признаков ин­токсикации, а концентрация хлорпрокаина в крови оставалась низкой. Дальнейшие исследо­вания подтверждают безопасность эпидурального введения 2-хлорпрокаина новорожденным. Вы­сокая скорость инфузии при каудальной анесте­зии, примененная в цитируемом выше исследо­вании Henderson и соавт., обеспечила у бодрст­вующих надежную абдоминальную моторную и сенсорную блокаду. В послеоперационном пе­риоде рекомендовано снижать почасовую дози­ровку и вводить более слабые растворы анестети­ка. Мы не видим оснований для беспокойства по поводу токсичности или аллергии на оба этих препарата у младенцев и детей и рекомендуем использовать хлорпрокаин в виде лекарственных форм без примеси консервантов.

Тетракаин используется в основном для спи-нальной анестезии. Новорожденным и детям младшего возраста необходимо назначать более высокие дозы в расчете на килограмм массы те­ла, чем взрослым, а продолжительность анесте­зии у них короче (описано ниже).

Локальные анестетики ряда амидов

Лидокаин

Проводились исследования по действию лидо­каина, назначаемого разными путями у детей. Finholt и соавт. [56], наблюдавшие детей 0,5 го­да—3 лет, считали, что распределение и элими­нация внутривенно введенного лидокаина у них ничем не отличаются от аналогичных показате­лей у взрослых. У новорожденных отмечено уве­личение объема распределения, некоторое сни­жение печеночного клиренса (в расчете на кило­грамм массы тела) и небольшое увеличение по­чечной экскреции как неизмененного, так и ме-таболизированного лидокаина. Однако при эпи-дуральном введении лидокаина элиминация его происходила гораздо медленнее, чем у взрослых (среднее время полувыведения равнялось соот­ветственно 3,2 и 1,8 ч) [37\. Максимальные дозы лидокаина новорожденным, рекомендуемые на начальном этапе лечения, несколько ниже, чем у взрослых в расчете на массу тела: 4 мг/кг без эпинефрина и 5 мг/кг с эпинефрином [20]. Предварительные данные по кратковременной

непрерывной инфузии лидокаина детям 3 мес — 4 лет показали, что его концентрация в плазме крови возрастает медленнее, чем содержание его активного метаболита (MEGX). При этом она остается ниже токсического уровня — 5 мкг/мл к концу 5 ч инфузии. Во время более продолжи­тельной инфузии лидокаина может происходить накопление его метаболитов и развиваться ток­сикоз, даже если уровень самого лидокаина оста­ется в безопасных границах. Сниженное связыва­ние с белками может еще более предрасполагать к развитию общей интоксикации у новорожден­ных [38, 39]. Поэтому длительная эпидуральная инфузия лидокаина требует особой осторожно­сти у новорожденных и младенцев. Максималь­ная дозировка, по нашему опыту, не должна пре­вышать 0,8 мг/кг/ч.

Клиницисты, применяющие лидокаин местно в виде мазей, гелей или в спрее, должны ограни­чиваться такими же дозировками, так как сооб­щалось о развитии судорог у детей после исполь­зования этих способов введения препаратов [40]. У детей младшего возраста следует применять более разведенные препараты для нанесения на слизистые (1 %) или для инфильтрации тканей (0,3—0,5 %). Связь токсичности с возрастом сис­тематически изучалась на овцах [18]. Сделанные ими выводы и их значение для оценки токсично­сти локальных анестетиков в педиатрии обсужда­ются в других источниках [28, 41].