Общие положения Фармакология

Интенсивное изучение всасывания, распределе­ния и выделения локальных анестетиков у мла­денцев и детей проводилось лишь в последние годы [14—16]. Только недавно начала проводить­ся объективная оценка клинического уровня ане­стезии и аналгезии у детей. Трудности возникали при точном определении заблокированных спи-нальных дерматомов, потому что 1) регионарная анестезия в большинстве случаев проводилась у

Концентрация альбумина и oq-кислого глико-протеина у новорожденных снижена. Это может резко снизить связывание локальных анестети­ков с белками и соответственно увеличить кон­центрацию свободного препарата, что потенци­ально угрожает токсическими реакциями со сто­роны ЦНС и сердечно-сосудистой системы [14, 21, 22]. Так, свободная фракция бупивакаина в плазме крови у детей в возрасте до 2 мес значи­тельно выше, чем у более старших младенцев. Концентрация oq-кислого гликопротеина в сыво­ротке крови у недоношенных детей еще ниже, примерно на 50 % меньше, чем у доношенных новорожденных [23, 24]. Сам oq-кислый глико-

СП

о

Р к

В S N

л v- i

rt 9

1 Таблица 12.1 I

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ И ОБЪЕМЫ РАСТВОРОВ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ИХ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

У ДЕТЕЙ

Регионарная анестезия в педиатрии 351

протеин является белком острой фазы воспале­ния, его концентрация в плазме крови законо­мерно возрастает вдвое после операции. Подоб­ное возрастание сопровождается усилением эф­фекта белкового связывания и в определенной степени увеличивает риск аккумуляции локаль­ного анестетика, особенно при продолжительной его инфузии [16, 25\.

Разрушение локальных анестетиков из группы амидов в печени новорожденных происходит медленнее, достигая уровня, характерного для взрослых лишь к 3—6 мес жизни. Продолжитель­ность периода полувыведения определяется ве­личиной объема распределения и клиренсом. Поэтому изменения одного или обоих этих пара­метров могут изменить сроки полувыведения ло­кального анестетика. Величина последнего для бупивакаина и лидокаина, чаще всего используе­мых для локальной анестезии, у детей до 3 мес увеличивается (табл. 12.2).

Продолжительность как спинальной анесте­зии, так и периферического блока у младенцев оказывается более короткой, чем у взрослых. По­этому дозы, рассчитанные на массу тела и необ­ходимые для такой же степени обезболивания, у младенцев должны быть соответственно выше, чем у взрослых. Эти отличия могут быть связаны с рядом факторов, в том числе, с возрастными особенностями кровотока, с изменениями содер­жания жировой ткани, а также с результатами измерений размеров тела [26, 27].

Младенцы в отличие от взрослых медленнее выделяют локальные анестетики, но продолжи­тельность блокады у них короче, из-за чего им приходится вводить более высокие дозы препара­тов в расчете на массу тела, чтобы добиться тако­го же обезболивания, как у взрослых. Поэтому терапевтический индекс для локальных анестети­ков у младенцев гораздо уже, чем у взрослых, а, следовательно, опасность общей интоксикации при повторном назначении дозировок, необходи­мых для адекватного обезболивания, у младенцев выше, чем у взрослых [14, 28\.

Пространственное распределение

Распространение локальных анестетиков, введен­ных в эпидуральное пространство у младенцев и детей младшего возраста, происходит более сво­бодно и широко, чем у взрослых, возможно, из-за меньшей плотности эпидуральной жировой ткани. Это также объясняет легкость каудоэпиду-рального введения катетера у детей [29, 30\.

Различия в зависимости от развития нервной системы

Различия в степени миелинизации нервных ство­лов влияют на действие локальных анестетиков у недоношенных и рожденных в срок младенцев, однако клинические данные по этим вопросам весьма скудные. Неполная миелинизация теоре­тически усиливает невральную блокаду, созда­ваемую локальным анестетиком. Определенное подтверждение этой гипотезы было получено in vitro при опытах с раздражением нервной ткани новорожденных щенков [31, 32]. Одно из недав­них исследований по данной проблеме сравнива­ло действие эпидурально введенного бупивакаи­на у новорожденных и молодых крыс. Специфи­ческое антигипералгезирующее действие (в про­тивоположность проводниковому блоку) у ново­рожденных животных достигалось при введении более разведенного раствора бупивакаина, чем у крыс-подростков*. Однако исследования пери­ферической блокады in vivo у крыс и наблюдения в клинике не подтвердили гипотезы о том, что блокада у новорожденных животных достигается при эпидуральном введении либо более разве­денных, либо меньших доз анестетика, чем у взрослых [26].