Показания

Существует очень немного абсолютных показа­ний к регионарной анестезии у детей. Решение о ее применении в каждом отдельном случае во многом зависит от технического опыта анесте­зиолога, настроенности пациента, родителей, коллег-хирургов и других факторов. Ситуации, при которых мы часто прибегаем к регионарной анестезии без наркоза или значительной седа-ции, могут быть следующими:

1. Дети и подростки, боящиеся бессознатель­ ного состояния или потери самоконтроля при наркозе (хотя некоторые из этих детей столь же пугаются ощущений, испытывае­ мых при сенсорной или моторной блокаде).

2. Дети с анамнестическими указаниями на злокачественную гипертермию у них или у их близких родственников [11].

3. Гипотоничные младенцы и дети с нейромы- шечными заболеваниями и сниженными дыхательными резервами, с ослабленными фарингеальными и ларингеальными рефлек­ сами.

4. Недоношенные дети с анамнестическими указаниями на апноэ, нуждающиеся в опе­ рациях по поводу паховой грыжи или в дру­ гих вмешательствах на нижнем отделе брюшной полости или на нижних конечно­ стях.

5. Дети и подростки с хроническими заболева­ ниями дыхательных путей, включая астму и кистозный фиброз.

6. Хорошо сотрудничающие дети старшего возраста и подростки, недавно принявшие пищу и нуждающиеся в экстренных опера­ циях на периферических органах.

Противопоказания

Если анестезиолог достаточно опытен в проведе­нии данного вида регионарной, или локальной анестезии, то безопасное ее проведение ограни­чивает только возраст ребенка. Абсолютными противопоказаниями для регионарной анестезии являются следующие:

1. Несогласие родителей.

2. Инфекция в зоне проведения инъекций.

Относительными противопоказаниями могут быть следующие:

1. Несогласие или отсутствие сотрудничества со стороны ребенка старшего возраста. С офи­ циальных позиций допустимо проводить бло­ каду регионарного нерва у малышей и против их желания, если это является предпочти­ тельным и получено согласие родителей. Тем не менее к этому лучше не прибегать, а зара­ нее поговорить с достаточно взрослым ребен­ ком (например, 5 лет и старше). Только по­ сле этого и получения согласия родителей стоит применять подобную тактику.

1. Судороги, не поддающиеся контролю.

2. Нарушения со стороны дыхательных путей. Можно дискутировать по поводу неблаго­ приятного влияния локальных анестетиков на дыхательные пути, о токсических реакци­ ях на них при патологии бронхов, считая последнюю относительным противопоказа­ нием к невральной блокаде. В данной си­ туации следует учитывать многие факторы, в том числе характер бронхиальной патоло­ гии (предполагаемые затруднения при вен­ тиляции маской и при интубации), возмож­ ность переполнения желудка, особенности планируемой операции и самой техники ре­ гионарной анестезии (так, риск нарушения дыхания при спинальной анестезии, прово­ димой для обезболивания операций на верх­ нем отделе брюшной полости выше, чем при вмешательствах на лодыжке.или стопе).

3. Коагулопатия. Обычно регионарную анесте­ зию стараются не применять при клиниче­ ски выраженной коагулопатии. Однако опыт проведения люмбальных пункций при нетяжелой тромбоцитопении у онкологиче­ ских больных свидетельствует о большой редкости осложнений. В отдельных случаях проведение регионарной анестезии вполне приемлемо у больных с умеренными нару­ шениями свертываемости крови. У них сле­ дует прибегать к инфузиям тромбоцитов, свежезамороженной плазмы или иных ком­ понентов крови непосредственно перед про­ ведением регионарной анестезии.

348 Анестезия в педиатрии

5. Анатомические аномалии в месте пункции, например spina bilida или иные спинальные дефекты. По нашим наблюдениям, врож­ денные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника не препятствуют безо­ пасному выполнению эпидуральной анесте­ зии. Естественно, что в подобных случаях перед операцией должны быть проверены и документированы неврологический статус пациента и нейрорентгенологическое со­ стояние позвоночника. Для эпидуральной анестезии следует выбирать участки с нор­ мальной анатомией позвоночника. Объем локального анестетика, требующийся таким пациентам, трудно определить из-за боль­ шой вариабельности величины эпидураль- ного пространства и необходимости тща­ тельно титровать дозировку препарата [ 12].

6. Гиповолемия. Умеренная гиповолемия обычно поддается коррекции до проведения регионарной невральной блокады. Тяжелая гиповолемия и продолжающееся кровотече­ ние служат противопоказанием для большо­ го регионарного блока.

7. Неврологические заболевания. До сих пор нет доказательств того, что правильно про­ веденная регионарная анестезия приводит к прогрессированию неврологических заболе­ ваний. Отказ от данного метода у пациентов с непредсказуемыми обострениями и ремис­ сиями основан на предубеждении, что ухуд­ шение неврологического статуса у подобных пациентов может быть связано с самим нев- ральным блоком [13]. Проводниковый блок может быть с успехом применен при многих неврологических и нейромышечных заболе­ ваниях, в том числе при церебральном пара­ личе, миопатии и нейропатии, если прово­ дится тщательный отбор больных и разъяс­ нительная работа.

детей, уже находящихся в состоянии анестезии или глубокой седации, или 2) после операции, поскольку маленький бессловесный ребенок был не в состоянии сообщить о распространенности и качестве сенсорного блока. Поэтому при опре­делении дозы или объема локального анестетика для большинства способов локального обезболи­вания исходят из безопасных и допустимых доз у взрослых (калькуляция в миллилитрах локально­го анестетика на килограмм массы тела ребенка) или из личного опыта врача с учетом возраста ребенка (табл. 12.1).

Рассасывание локального анестетика варьиру­ется в зависимости от степени васкуляризации, от количества жировой ткани в месте введения анестетика и от дозы последнего. Всасывание ло­кального анестетика слизистыми оболочками верхних дыхательных путей, из плевральной по­лости и межреберных пространств может приво­дить к такой же кинетике препарата, как и при внутривенном его введении. Рыхлая жировая ткань эпидурального пространства у младенцев и детей может способствовать быстрому рассасыва­нию и более раннему по сравнению со взрослы­ми появлению пика концентрации препарата в крови. Чем больше введенная доза препарата, тем выше пик его концентрации в крови (см. табл. 12.1) [17-19].

Объем экстрацеллюлярного пространства у но­ворожденных и младенцев относительно выше, чем у взрослых (40 и 20 % массы тела). Соответ­ственно начальная доза локального анестетика у ребенка разводится сильнее. По этой причине пик концентрации препарата в крови оказывает­ся ниже, чем у взрослых. Поскольку физико-хи­мические показатели большинства локальных анестетиков близки к соответствующим характе­ристикам крови (рН 7,4), то значительное коли­чество этих веществ ионизируются и распределя­ется в жидкостях организма [20].