340 Анестезия в педиатрии

наркоза и операции. Отмечается сравнительно редкое развитие гипогликемии, что совпадало с данными других авторов [86\. У большинства па­циентов возникала гипергликемия, увеличива­лись показатели диуреза, даже несмотря на неко­торую гипотензию. Периодический контроль уровня гликемии должен проводиться во время наркоза. Для этого можно использовать глюко-метры, газоанализаторы крови или метод декст-ростикс. Кровь для этих тестов нельзя брать из внутривенных катетеров, через которые инфузи-ровалась глюкоза, так как результаты при этом будут заведомо завышенными. Глюкоза адсорби­руется на стенках трубок и затем примешивается к проходящей по ним крови с низким содержа­нием сахара. Пробы крови берут из прокола пальца или из артериального катетера. Уровень глюкозы в крови надо стараться удерживать в пределах 45—90 мг/100 мл, исходя из потребно­сти в ней от 5 до 7 мг/кг/мин. Вводить ее раствор можно через отдельный или предназначенный для других жидкостей и крови катетер. Однако приведенная дозировка глюкозы все же может повысить ее содержание в крови до избыточного уровня. Вероятность неблагоприятного действия гипергликемии на мозг в состоянии ишемии [87—89\ заставляет многих специалистов отказы­ваться от инфузий глюкозы во время операции у нормальных детей и младенцев. Проверку уровня сахара в крови проводят при операциях, длящих­ся более 1 ч. Дополнительное введение растворов глюкозы внутривенно проводят только при паде­нии уровня сахара ниже границ, допустимых для данного возраста. При этом глюкозу можно до­бавлять к вводимым внутривенно жидкостям (табл. 11.7). Новорожденным и ослабленным де­тям глюкозу вводят (как описано выше), контро-

лируя необходимое ее количество периодически­ми анализами уровня сахара в крови.

Поступающие в операционную дети могут на­ходиться в состоянии гипогликемии из-за пред­шествующего многочасового голодания. Но если кормление имело место 4 ч назад, то концентра­ция глюкозы в крови колеблется в пределах нор­мы [90—92\. Некоторые анестетики (галотан, тиопентал, кетамин) повышают концентрацию глюкозы в крови, вызывая у детей гиперглике­мию [92\. Таким образом, контроль уровня саха­ра в крови оперируемых пациентов является не­обходимым.

Учет количества выделенной мочи является обя? зательным элементом операционного монито? ринга при вмешательствах, сопровождающихся значительной потерей крови и жидкостей. У де­тей младшего возраста это осуществляется с по­мощью катетера или трубки 5—8-Fr для искусст? венного кормления. У более старших детей мо# но использовать катетер Фолея. Катетер соеди­няется со стерильной сборной системой уменьшения опасности инфекции. Емкость для мочи должна быть точно градуирована и допус­кать определение ее количества с точностью щ 1 мл. В норме образование мочи должно быть щ ше 0,75 мл/кг/ч, часто оно превышает 1 мл/кг/|$| При положительной реакции мочи на сахар ) необходимо определение уровня глюкозы крови.

Точная оценка кровопотери во время операции щ младенцев весьма затруднена, но необходищ| Трубки для отсасывания должны быть по можности наиболее узкими и короткими, а рочные емкости маленькими. Подлежит измер нию количество жидкости, использованной дщ{| промывания отсасывающих зондов и для ороше­ния ран. Все емкости, применяемые у новорож­денных и младенцев, должны быть градуиро! с точностью до 1 мл [93]. Количество крови губках и салфетках определяют их взвешивание! до и после использования. Различия в массе ука-| зывают на количество потерянной крови. Ее салфетки уже заранее были смочены в жидкости,! то учитывается и эта дополнительная масса. Ha-f до стремиться преодолеть все трудности, и ные с точным определением кровопотери. потерянной крови и введенной жидкости след определять и регистрировать каждые 15 мин чаще при быстрой кровопотере), не забегая впе

Мониторинг во время операции 341

ред и не отставая. Величину кровопотери запи­сывают на месте, хорошо видимом всем членам бригады. Сестра может это делать при каждом взвешивании использованных салфеток.

Строгий контроль температуры детей и младен­цев необходим для предупреждения гипо- и ги­пертермии. В последнее время гипертермия стала встречаться даже чаще, так как большинство ане­стезиологов особо насторожены на предупрежде­ние гипотермии (см. гл. 4). Температуру измеря­ют непрерывно (подмышка, кожа, пищевод, слу­ховой проход) и поддерживают ее на уровне 36— 37 °С [94\, Место измерения температуры не имеет большого клинического значения [95]. Не следует проводить измерения в прямой кишке у детей с массой тела менее 3 кг из-за опасности перфорации стенки кишки термометром. Ранее это случалось настолько часто, что Американская ассоциация педиатров выступила против этого метода. При измерении температуры в пищеводе соответствующий температурный зонд должен быть мягким и гибким, чтобы не перфорировать пищевод и не спровоцировать его изъязвления. Измерение температуры в слуховом проходе (температура барабанной перепонки) весьма удобно, но при введении зонда возможна перфо­рация [96].

Температура тела младенцев поддерживается за счет темного жира и регулируется норэпинеф-рином [97, 98]. Важную роль в этом процессе иг­рают также несвязанный с митохондриями про­теин и йодтиронин [99]. Дрожь у младенцев раз­вивается редко, а потеря тепла происходит быст­рее, чем у взрослых, из-за более высокого у них соотношения между поверхностью тела и его массой (см. гл. 4). Наркоз фентанилом и пропо-фолом приводит к спазму периферических сосу­дов при снижении температуры глубоких тканей до 36 °С. При этом нарушается эффективный ме­таболизм темной жировой ткани [100]. Новорож­денные, подвергшиеся асфиксии, в гораздо мень­шей степени способны инициировать недрожа­тельный термогенез, чем новорожденные, не ис­пытавшие асфиксии [101].

Считалось общепризнанным, что гипотермия замедляет пробуждение от наркоза и увеличивает Расо₂ ^в связи с повышением растворимости ане­стетика при сниженной температуре и соответст­венно угнетением вентиляции. Метаболический ацидоз развивается как следствие ателектазиро-вания и гипоксемии. Гипоксемия подавляет вен­тиляцию у младенцев чаще, чем усиливает ее, как это имеет место в более старшем возрасте. Результатом может стать периодическое дыхание

или апноэ [102], более часто возникающее у не­доношенных, родившихся менее чем за 3 мес до срока. Дети в состоянии гипотермии или после нее принимают пищу хуже, чем остававшиеся в состоянии нормотермии [103]. Такие дети более склонны к рвоте, регургитации и аспирации» у них чаще наступает дегидратация йз-За недоста­точного питья и усиленного диуреза. Недавние исследования Bissonnette и Sessler [104] показали, что небольшая гипотермия (около 35,5 °С) не со­провождается замедленным пробуждением и вос­становлением после наркоза, а также не приво­дит к апноэ или к гипоксии. По наблюдениям этих авторов, активное или пассивное согревание ингалируемого воздуха позволяет поддерживать нормальную температуру тела во время наркоза [105, 106]. Порог терморегуляции различен для галотана и изофлурана у детей с массой тела 5— 50 кг [107, 108]. Однако эти наблюдения были проведены у детей более старшего возраста, а не у новорожденных. У более маленьких пациентов результаты исследований могут быть иными. Со­гласно данным недавно проведенных исследова­ний, гипотермия предрасполагает к более часто­му развитию инфекционных заболеваний [109].

Для предупреждения гипотермии температура в помещении должна быть 30—37 °С в зависимо­сти от возраста и размеров младенца. Чем мень­ше ребенок, тем выше должна быть температура в операционной. Пациента укладывают под ин­фракрасный нагреватель (рис. 11.17) [110]. На го­ловку надевают теплую шапочку [111], а конеч­ности обертывают согревающими пеленками (рис. 11.18). Растворы, приготовленные для ин-фузии, должны подогреваться до температуры te^L ла. Укрывание ребенка синтетической тканью лучше удерживает телесное тепло и препятствует

его рассеиванию в окружении. Подушки и под­стилки, подогретые до 36—37 °С, предохраняют от потери тепла в результате теплопроводности. Ингаляции увлажненного и подогретого (до 32— 37 °С) воздуха значительно снижают теплопоте-рю во время наркоза [103—117\ и одновременно предохраняют слизистую оболочку дыхательных путей от повреждений [118]. При соблюдении всех этих мер температура остается нормальной, а в некоторых случаях даже повышается. Обычно после укутывания ребенка и его подготовки к операции температуру в помещении снижают до уровня, комфортного для работы персонала. Поддерживать оптимальную температуру тела ре­бенка необходимо и в послеоперационном отде­лении.

Операции нередко приходится проводить у детей с повышением внутричерепного давления. Это вызывает необходимость его контроля, чтобы не допустить повышения этого давления до опасно­го уровня (см. гл. 16).

Мониторинг с использованием транспищеводной эхокардиографии (ТПЭ) за несколько последних лет получил широкое распространение у взрос­лых, а также оказался весьма удобным при опе­рациях на сердце у младенцев [119]. Это стало возможным благодаря совершенствованию соот­ветствующего оборудования. Первоочередное

применение ТПЭ именно при кардиальной хи­рургии объяснялось возможностью непосредст­венной оценки полноценности достигнутой ре­парации. Однако наряду с этим была продемон­стрирована относительно более высокая точность показателей сердечного индекса [120\. По мере того как анестезиологи будут приобретать опыт проведения ТПЭ, а зонды станут меньше и более удобными для введения, метод ТПЭ будет приоб­ретать все большее распространение и при дру­гих операциях, сопровождающихся повышенной опасностью значительных изменений объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса. Теперь вполне доступны плоские зонды 6,9—9,0 мм, обеспечивающие информацию о функции желудочков и структуре сердца у мла­денцев и детей. Данные ТПЭ особенно важны во время операции для подтверждения предшест­вующего диагноза, для оценки качества произве­денной операции по устранению кардиальных дефектов, а также для послеоперационного веде­ния больного в ОИТ. Опубликованы отличные обзоры по ТПЭ и ее применению у детей [121, 123].

Большинство исследований было проведено у детей в состоянии наркоза или глубокой седаций. Голову ребенка укладывали по средней линий, смоченный трансдуктор проводили через ниж­нюю часть глотки в пищевод. При дальнейшем продвижении зонд разворачивали, устанавливай в нужное положение. Данные, получаемые при ТПЭ, значительно информативнее, чем при трансторакальной эхокардиографии. Они позво­ляют судить о норме и отклонениях в общем й легочном венозном кровотоке [124—126]. С их помощью можно диагностировать аномалии от*-тока венозной крови от легких [126], а в условиях ОИТ предпринимать прием Rashkind у новорож^ денных [121]. Однонаправленная ТПЭ плохо вы­являет остаточные признаки легочной недостач точности или стеноза легочной артерии, так как при ней недостаточно прослеживается состояние начального участка сосудов, выходящих из пра­вого желудочка [127, 128]. Методика ТПЭ в двух проекциях решает эту проблему [121].

Сообщалось об осложнениях при проведении ТПЭ. Это редкие случаи кровотечения, повреж­дения или разрыва пищевода, охриплости голоси или афонии и другие нарушения. Возможна об­струкция бронхов вплоть до тяжелого бронхос-пазма [128, 120]. Совершенствование оборудова­ния позволит использовать ТПЭ у детей так Же широко, как в настоящее время у взрослых. Осо* бенно важно разрабатывать недорогие двухпло-скостные зонды достаточно малых размеров, по* зволяющих им повседневно использовать при исследовании у детей и младенцев.

Hickey [129] поднял очень важный вопрос. На-

Мониторинг во время операции 343

сколько анестезиолог правомочен судить об аде­кватности восстановления нормальной работы сердца на основании данных ТПЭ? Какой опыт необходим для достаточной компетентности? В большинстве клиник эту проблему решают, при­глашая кардиолога и/или специалиста по экокар-диографии в операционную.

Биспекторальный индекс (БСИ) представляет собой относительно новый метод мониторинга глубины наркоза. Обзор Ira Rampil позволяет лучше всего понять полезность используемого для этого прибора [130[. Последний накладыва-ютр на голову (на скальп). Отмечена выраженная корреляция между глубиной наркоза и показате­лями БСИ [131]. Назначение достаточного коли­чества ингаляционного анестетика, приводящего к снижению показателей БСИ, сопровождается значительным сокращением движений в ответ на стимуляцию [132]. Не отмечено различий в пока­зателях БСИ у младенцев в возрасте 0—2 лет и у детей 2—12 лет [132]. Концентрация севофлурана для получения показателей БСИ, равных 50, у младенцев оказалась выше, чем у детей. У мла­денцев и взрослых установлена четкая корреля­ция показателей БСИ со степенью оксигенации мозга, зависящей от перерывов в церебральном кровотоке [133]. Этот весьма перспективный ме­тод мониторинга глубины наркоза заслуживает более серьезного изучения в педиатрической практике.

1. Cullen SC: Anesthesia: Year Book Med Anesthesiol 28:396, 1967

2. Eisselle J, Trenchard D, Stubbs J et al: The immediate car­ diac depression by anaesthetics in conscious dogs. Br J Anaesth 41:86, 1969

3. Cooper JO, Cullen BF; Observer reliability in detecting surreptitious random occlusions of the monaural esopha- geal stethoscope. J Clin Monit 6:271, 1990

4. Van R, Arts CM, Hopman JC et al: The influence of res­ piratory distress syndrome on heart rate variability in very preterm infants. Early Hum Dev 27:207, 1991

5. Rudolph AM: Congenital Heart Disease. Year Book Med­ ical Publishers, Chicago, 1974

6. Bruner JMR: Hazards of electrical appartus. An improved standard blood pressure cuff size. Clin Pediatr 15:784, 1976

7. Nicodemus HF, Nassiri-Rahimi C, Bachman L, Smith TC: Median effective dose (EDsq) of halothane in adults and children. Anesthesiology 31:344, 1969

8. Dias JH, Lockhart CH: Is halothane really safe in infancy? Anesthesiology 51 :S313, 1979

9. Friesen RH, Henry DB: Cardiovascular changes in pre­ term neonates receiving isoflurane, halothane, fentanyl, and ketamine. Anesthesiology 64:238, 1986

10. Myung K, Kawabori I, Guntheroth WG: Need for an im-

proved standard blood pressure cuff size. Clin Pediatr 15:784, 1976

11. Burch GE, Shewey L: Sphygmomanometric cuff size and blood pressure recordings. JAMA 225:1215, 1973

12. Hill GE, Machin RH: Doppler determined blood pressure recordings: the effect of varying cuff sizes in children. Can Anaesth Soc J 73:323, 1976

13. Ramsey M III: Noninvasive blood pressure "*т&ппх)гт8 methods and validation, p. 37. In Gravenstein JS, New- bauer RS, Ream AK et al (eds): Essential Noninvasive Monitoring in Anesthesia. Grune & Stratton, Orlando, 1980. p.37

14. Park MK, Menard SM: Accuracy of blood pressure meas­ urement by the Dinamap monitor in infants and children. Pediatrics 79:907, 1987

15. Spinazzola RM, Harper RG de SM, Lesser M: Blood pressure values in 500- to 750-gram birthweight infants in the first week of life. J Perinatol 11:147, 1991

16. Hochberg HM, Saltzman MB: Accuracy of an ultrasound blood pressure instrument in neonates, infants and chil­ dren. Curr Ther 13:482, 1971

17. Waltemath CL, Preuss DD: Determination of blood pres­ sure in low-flow states by the doppler technique. Anesthe­ siology 34:77, 1971

18. Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH: Catheterization of umbilical vessels in newborn infants. Pediatr Clin North Am 17:895, 1970

19. Pearse RG: Percutaneous catheterization of the radial ar­ tery in newborn babies using transillumination. Arch Dis Child 53:549, 1978

20. Butt WW, Gow R, Whyte H et al: Complications resulting from use of arterial catheters: retrograde flow and rapid el­ evation of blood pressure. Pediatrics 76:250, 1985

21. Dahl MR, Smead WL, McSweeney TD: Radial artery cannulation: a comparison of 1.52- and 4.45-cm catheters. J Clin Monit 8:193, 1992

22. Tollner U, Bechinger D, Pohlandt F: Radial nerve palsy in a premature infant following long-term measurement of blood pressure. J Pediatr 96:921, 1980

23. Hack WW, Vos A, van der Lei J, Okken A: Incidence and duration of total occlusion of the radial artery in newborn infants after catheter removal. Eur J Pediatr 149:275, 1990

24. Rais-Bahrami K, Kama P, Dolanski EA: Effect of fluids on life span of peripheral arterial lines. Am J Perinatol 7:122, 1990

25. Gardner RM: Direct blood pressure measurements — dy­ namic response requirements. Anesthesiology 54:227, 1981

26. Brown DR, Fenton LJ, Tsang RC: Blood sampling through umbilical catheters. Pediatrics 55:227, 1975

27. Miyasaka K, Edmonds JF, Conn AW: Complications of radial artery lines in the paediatric patient. Can Anaesth Soc 1 23:9, 1976

28. Saladino R, Bachman D, Fleischer G: Arterial access in the pediatric emergency department. Ann Emerg Med 19:382, 1990

29. Lowenstein E, Little JW, Lo HH: Prevention of cerebral embolization from flushing radial artery cannulas. N Engl J Med 285:1414, 1971

30. Thibeault DW, Emmanuilides GC: Patent ductus arteroi- sus complicating the respiratory distress syndrome in pre­ term infants. J Pediatr 86:120, 1975

31. Schick JB, Beck AL, DeSilva HN: Umbilical artery cath­ eter position and intraventricular hemorrhage. J Perinatol 9:382, 1989

32. Kemply ST, Gamsu HR: Randomised trial of umbilical ar­ terial position: Doppler ultrasound findings. Arch Child 67:855, 1992

33. Kitterman JA: Fatal air embolism through an umbilical ve­ nous catheter. Eur J Pediatr 131:71, 1979

34. Hoffman JIE, Buckberg GD: The myocardial supply-de­ mand ratio: a critical review. Am J Cardiol 41:327, 1978