338 Анестезия в педиатрии

рая все петли кабеля или используя фиброопти-ческие пульс-оксиметры (Nellcor, Hayward, CA). Однако последние приборы иногда трудно при­способить к конечности маленького ребенка. По­лучение точных данных часто требует немалой настойчивости.

Газы в конце дыхательного объема

Мониторинг состава газов в конце выдоха дает важные сведения об изменениях в концентраци­ях кислорода, СО₂ и анестетика (см. гл. 9). Ха­рактеристика систем мониторинга и их значение многократно обсуждались [75]. Такие системы должны быть достаточно быстродействующими, чтобы получать образцы воздуха в конце выдоха у ребенка на спонтанном дыхании. Если запись уровня СО₂ в конце дыхательного объема (ЕТ_СОз) приобретает форму плато во время выдоха (рис. 11.16), то это отражает адекватность работы сис­темы. Скорость потока в катетере должна быть эквивалентна примерно 60 % дыхательного объе­ма. При слишком большой скорости насасывает­ся также и инспирируемый воздух, образуя смесь

с выдыхаемым воздухом. Разница между артери­альным (Р„со₂) ^и альвеолярным СО₂ в конце вы^ доха составляет во время наркоза 2—10 мм рт.ст. (в среднем 5 мм рт.ст.). Повышенное различие бывает результатом ущербной вентиляции. Опре? деление ЕТ_СОг приобретает особое значение при проведении краниотомии в положении сидя. Внезапное падение этого показателя обычно уюи зывает на воздушную эмболию. При этом опера-; цию прекращают и локализуют пораженный учат сток (см. гл. 16). Падение ЕТ_СОг обычно предше?' ствует появлению сердечных шумов, падению ар­териального давления или изменениям на ЭКГ.

Определение концентраций анестетика во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе позволяет ане­стезиологу судить о темпах и путях их выравни­вания. Вызывает удивление быстрота сглажива­ния различий между ними у детей младшего воз­раста [74\.

Точность определения ET_COj зависит от того, какая порция газа взята для анализа из трахеи или из конца эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Это особенно важно у детей с массой тела менее 12 кг [75]. Образцы, взятые из дистального кош»

Мониторинг во время операции 339

ЭТТ, более информативны, чем полученные из ее проксимального конца [61]. Это остается справедливым и при механической вентиляции.

Корреляция ЕТ_СОз и Р_аСо₂ весьма невелика у ослабленных младенцев [76]. Эта корреляция не­сколько лучше у нормальных новорожденных при механической вентиляции не чаще 20 дыха­ний в мин, дыхательном объеме 15 мл/кг и взя­тии проб воздуха из дистального отдела ЭТТ. При столь невысокой частоте вентиляции необ­ходимо дыхание по методу PEEP при 2—5 см вод.ст. для профилактики ателектазирования. Ве­личины ЕТ_СО2 могут быть важным дополнитель­ным критерием злокачественной гипертермии, если взяты наиболее оптимальные пробы выды­хаемого воздуха [77, 78]. В данном случае важны не столько абсолютные величины СО₂, сколько темпы нарастания ЕТ_СОг Поэтому даже при сла­бой корреляции Р_аСОг с ЕТ_С02 именно скорость повышения последнего показателя приобретает ведущее значение.

Изменения метаболизма во время операции яв­ляются закономерностью у детей, но редко ста­новятся предметом внимания. Некоторые проис­ходящие при операциях "срывы", в том числе и остановка сердца, связаны именно с метаболиче­скими сдвигами, прежде всего с гипокальциеми-ей или гипогликемией. Больной ребенок, осо­бенно в состоянии гипоксии, часто страдает и от гипокальциемии (менее 8 мг/100 мл), хотя это редко проявляется соответствующими сдвигами на ЭКГ [79—82]. Первыми проявлениями гипо­кальциемии являются снижение кровяного дав­ления и сердечного выброса (ослабление перифе­рической перфузии, капиллярного наполнения и пульса) и развитие кардиомегалии. Алкалоз на фоне гипервентиляции усиливает эффект гипо­кальциемии, снижая фракцию ионизированного кальция. Введение глюконата кальция по 100— 200 мг/кг в 2—3 раза увеличивает содержание

кальция в сыворотке крови, но этот эффект удер­живается всего 10—15 мин. В подобной ситуации необходимо назначение повторных доз или не­прерывная инфузия глюконата кальция в дозе 100—400 мг/кг/сут. Предпочтительнее после на­значения начальной дозы продолжать постоян­ную инфузию глюконата кальция, что обеспечи­вает более стабильное содержание кальция в сы­воротке крови. Введение растворов кальция должно проводиться с постоянной скоростью и не включаться в расчеты по замещению потери тканевой жидкости. Все другие растворы и кровь должны вводиться отдельно от кальция. Места введения кальция должны быть постоянно дос­тупны осмотру, особенно если это мелкие сосуды на скальпе, так как попадание раствора под кожу вызывает некроз тканей [83]. Гипокальциемия, существовавшая до операции, сохраняется или усиливается во время нее. Повторные определе­ния концентрации кальция в крови необходимы, если операция продолжается более часа или у па­циента развивается гипотензия без видимых при­чин. Разработаны приборы, способные наряду с определением газов крови и рН проводить иссле­дование на концентрацию ионизированного кальция в крови.

Гипогликемия (сахар ниже 40 мг/100 мл) весь­ма часто возникает у младенцев, особенно у не­доношенных, малого гестационного возраста и при гипоксемии. Утверждения ряда авторов о том, что уровень глюкозы в крови 20 мг/100 мл является нормой, неверны, учитывая улучшен­ные режимы кормления.

Гипогликемия также характерна для многих ослабленных младенцев и детей [84, 85]. По дан­ным Berry (см. гл. 21), максимальный тубуляр-ный клиренс (ТМ) глюкозы в почках весьма ни­зок, особенно у недоношенных. Поэтому при гликемии, равной 125—150 мг/100 мл, у них раз­виваются глюкозурия и дегидратация. Во многих случаях гипергликемия возникает даже после ин-фузии 2,5 % раствора глюкозы. В табл. 11.6 при­ведены данные о гликемии и глюкозурии у доно­шенных и недоношенных младенцев во время