Газы и рН крови

Контроль газов крови и ее рН необходим во вре­мя операции в связи с частыми нарушениями их показателей. Это особенно важно у недоношен­ных, подверженных опасности ретинопатии не­доношенных [50\ (см. гл. 14). Пока неизвестно, при каких величинах Р_аОз развивается эта ретино­патия, но сосуды сетчатки новорожденных резко суживаются при Р_аОз около 100 мм рт.ст. [57]. Во избежание опасности подобной ретинопатии не­обходимо поддерживать нормальный уровень Р_аО2 (50—70 мм рт.ст.), или насыщение кислородом (S_ao₂) в пределах 87—93 % во время наркоза у де­тей в возрасте до 44 нед гестации [52\. Такое со­держание кислорода обычно обеспечивает нор­мальную оксигенацию, но может оказаться избы­точным у недоношенных младенцев, адаптиро­ванных при внутриматочном развитии к Р_а02 по­рядка 30—40 мм рт.ст.

Кровь для исследования на газовый состав ни­когда не берут из плечевой или бедренной арте­рии, так как в первом случае можно повредить проходящий рядом нерв, а во втором — спрово­цировать некроз головки бедра и укорочение но­ги. При необходимости определения газов крови пунктируют лучевую артерию иглой 25-го калиб­ра со шприцем на 1,0 мл или заполненной гепа­рином иглой-бабочкой. Катетеризацию артерии проводят при необходимости исследовать кровь более 2—3 раз на протяжении операции и после­операционного периода. В табл. 11.5 приведены нормальные величины газов крови и рН у детей младшего возраста.

Существует возможность непрерывного опре­деления газов крови с помощью маленьких элек-

336 Анестезия в педиатрии

тродов Clark и Severinghaus, прилежащих к коже двойным скрепленным электродным кольцом (рис. 11.14) [53—55]. Электроды согреваются до 44 °С, чтобы расширить лежащие под ними ка­пилляры, усилить кровоток в них и сместить тем самым кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Это увеличивает выход кислорода из ге­моглобина и повышает его концентрацию в верх­них слоях кожи. Кислород диффундирует к элек­тродам, реагирует с ними, вызывая электриче­ский сигнал. В 95 % случаев для получения отве­та требуется около 15 с. Количество тепла, необ­ходимое для поддержания постоянной темпера­туры электрода и кожи, зависит от интенсивно­сти кровотока под электродом. Чем больше по­ток, тем быстрее тепло уходит от электрода и на­оборот. Для сохранения постоянной температуры тепло должно подаваться извне.

Подобный метод особенно чувствителен у де­тей до 1 года благодаря более высокой плотности капилляров в их коже. Чем больше капилляров, тем больше будет высвобождаться кислорода. По

мере взросления кожа утолщается, увеличивается расстояние между капиллярами и электродом, возрастает и потребление кислорода. Поэтому в более старших возрастах более отклоняющимся мониторинговым показателем становится ЧкРо, (чрескожное Р_Оз), а не истинное Р_аОз [54\.

Показатель ЧкР_О2 наиболее точен при величи­ нах Р_а02 30—150 мм рт.ст. (рис. 11.15) [55]. Точ­ ность показателей вне этих рамок можно увели-* чить при специальной калибровке электродов в желаемом диапазоне Р_аО2. Это быстро и проси» делается в обычных условиях. Электроды поме­ щают в увлажненную атмосферу и устанавливают Р_О2 воздуха (исходя из 150 мм рт.ст. на уровне моря). Если Р_аОг менее 150 мм рт.ст., то невоз­ можность преодоления прослойки между кожей и электродами приведет к повышению ЧкР₀₂- Ее*, ли же показатель Р_аО2 выше, чем окружающем | воздуха (т. е. 150 мм рт.ст.), то ЧкР_Оз будет ниже* чем Р_аО2. _f

Если температура тела ниже 35,5 "С или среди нее артериальное давление значительно ниже пвц ложенного для данного возраста (ниже на два стандартных отклонения), то показатели прибору будут неточными [55]. В обеих этих ситуация*; происходит спазм проксимальных артерий и а териол. Подобный спазм не преодолевается при| локальном нагревании. Если же вводится вазодия лататор типа толазолина, вызывающий максим | мальное расширение сосудов, то местное подо ревание опять-таки не способно расширить их еще больше [56]. В подобных условиях "скрады- вания" крови из-под электрода величины Чк%| будут ниже, чем P_aOl. \

Мониторинг во время операции 337

Чрескожные электроды можно использовать также для непрерывного мониторинга Р_С02 на по­верхности кожи (ЧкР_СО2) [56]. Миниатюрные электроды накладываются на кожу точно так же, как и ЧкР_Оз, но в отличие от них электроды ЧкР_С0: не реагируют на изменение артериального давления, на температуру тела или на лекарст­венные средства, но весьма чувствительны к про­сачиванию воздуха. Они просто калибруются при заранее известном СО₂ в атмосфере, ответ в 95 % случаев получают в течение 2 мин. При темпера­туре 44 °С отмечается тенденция к выдаче завы­шенных показателей ЧкР_СО2. Эту особенность на­до иметь в виду и соответствующим образом вно­сить поправку.

Анестезия снижает точность показателей ЧкР_Ог, но не ЧкР_СОз [57\. Под влиянием галотана и закиси азота электроды могут изменяться и да­вать завышенные показатели ЧкР_Ог Этого иска­жения можно избежать при полировании элек­тродов, установке вольтажа до 500 мВ и замене электролита [58, 59\. Другим способом является использование в качестве анестетика этрана, не влияющего на чувствительность электродов. Фо-ран также оказывает менее заметное влияние на ЧкР_Оз, чем галотан и закись азота, хотя и не­сколько меняет их чувствительность (личное со­общение J. W. Severinghaus). Гипотензия и гипо­термия, вызываемые анестетиками, оказывают существенное влияние на чувствительность чре-скожных электродов (описано выше). Примене­ние фентанила (Сублимаз) в дозе 10—50 мкг/кг снижает или даже устраняет эти искажения, что особенно важно при наркозе у недоношенных и новорожденных младенцев [60\.

Пульсоксиметрия позволяет анестезиологу по­стоянно контролировать оксигенацию [61, 62]. Насыщение артериальной крови кислородом оп­ределяется путем сопоставления пульсовых изме­нений в светопроводности через палец, ухо, кисть, нос или другие ткани для двух световых волн: длиной 660 мкм (красная) и 940 мкм (ин­фракрасная). При пульсации происходит расши­рение и спадение сосудов, что сопровождается изменениями в прохождении волн света и их ко­личества. Амплитуда улавливаемого света зависит от величины артериальной пульсации, от длины волны проходящего света и насыщения кислоро­дом гемоглобина артериальной крови. Поскольку пульсовые колебания касаются только артериаль­ной крови, то, пользуясь показателями амплиту­ды и расчетами Beer (измерения in vitro факто­ров, влияющие на сатурацию кислородом), мож­но определить насыщение артериальной крови кислородом, исключив влияние венозной крови, кожи, соединительной ткани и костей. Пульс-ок-симетры не нуждаются в подогревании и калиб­ровке. Их данные четко соответствуют экспери-

ментальным определениям насыщения кислоро­дом в пределах 70—100%. Если же показатели S_aO2 ниже этой границы, то большинство прибо­ров, работающих по данному принципу, оказы­ваются неточными [63]. Выдаваемые показатели S_a02 могут быть как выше, так и ниже истинных [64, 65]. При быстром падении насыщения за нижнюю границу некоторые приборы могут по­казывать величины S_aOl как нулевую. Спазм сосу­дов вызывает задержку в работе аппарата, поэто­му на дисплее могут не отражаться оперативные данные о S_aOl, особенно при быстрых изменениях оксигенации.

Пульсоксиметрия точно отражает величины S_a02 у детей всех возрастов, если насыщение ки­слородом выше 70 %, но значительно менее точ­на при гипоксии [66]. В некоторых случаях при­бор может выдавать нормальные показатели S_aO2 у детей с тяжелой гипоксией [67]. Возможность значительных стандартных отклонений Р_аОз в противоположность S_aO2 у недоношенных делает рациональным удерживание величины последней в пределах 87—92 % во избежание опасности ре­тинопатии недоношенных.

Одним из ценных достоинств мониторинга S_aO2 является выявление эпизодов гипоксемии. Cote и соавт. [68] показали, что пульсоксиметрия гораз­до быстрее сигнализирует о снижении уровня кислорода в крови, чем это может заметить опытный анестезиолог.

Одной из серьезных проблем пульсоксиметрии является трудность установки диодов друг против друга у недоношенных новорожденных. Легкое смещение диодов нарушает работу прибора. Из-за частых сбоев по этой причине отмечается тен­денция недоверия к выдаваемым этим прибором низким показателям S_aO2. Правильной тактикой в подобной ситуации было бы доверие к показате­лям пульсоксиметра, но и проверка признаков гипоксии другими способами. Пульсоксиметр позволяет диагностировать также и гипероксию у младенца [69]. Лишь в незначительном числе случаев высокие показатели насыщения крови кислородом оказываются ложными. Фетальный гемоглобин, окись углерода, метгемоглобинемия не влияют на точность показателей пульсокси­метра, но препараты инотропного действия уве­личивают разницу между S_p02— S_aOz [70].

Пульсоксиметр иногда может повредить кожу ребенка [65, 71, 72]. В одном из случаев повреж­дение возникло при расположении зонда на мя­коти пальца ноги. Но если зонд находился над ногтем, то никаких повреждений не было. Сооб­щалось о тяжелых ожогах от пульсоксиметра при проведении ядерного магнитного резонанса [65]. Обычно ожоги происходили рядом с витками ка­беля, в которых индуцировался электрический ток. Подобную опасность можно устранить, уби-