Физикальное обследование

Медицинский анамнез в значительной степени

[определяет объем физикального обследования.

Существует тем не менее несколько общих поло-

жений и важных обследований, которые необхо-

димо соблюдать и предпринимать у каждого ре­бенка.

Во-первых, необходимо учитывать стеснитель­ность детей старшего возраста, очень страдаю­щих от необходимости раздеваться. Раздевать младенцев и детей допустимо только для прове-

240 Анестезия в педиатрии

дения полного и всестороннего обследования. Обнаженные младенцы очень быстро охлаждают-* ся. Обследование может быть причиной срыва у многих детей, поэтому необходимо всегда сопос­тавлять обоснованность каждого из этапов обсле­дования со степенью эмоционального травмиро­вания ребенка. Обследование проходит более гладко, если рядом с ребенком находятся роди­тели.

У каждого пациента необходимо оценить сте­пень упитанности и состояние сознания, цвет кожи, нарушение дыхания или отделяемое из но­са. Измеряются температура, частота пульса и дыхания. В обязательном порядке проводится обследование носа, рта, глотки, легких и сердца. Осматриваются зубы и внимательно отмечается состояние каждого из них. Шатающиеся молоч­ные зубы должны быть удалены после вводимого наркоза, но этот вопрос должен быть заранее оговорен с ребенком или с его родителями, а сам удаленный зуб сохранен и вручен ребенку после операции. При осмотре дыхательных путей оце­нивают особенности предстоящей интубации. Желательно также предвидеть величину хирурги­ческого разреза с возможно большей точностью. Последующее целенаправленное изучение ре­зультатов лабораторных и рентгенологических данных проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Некоторые дети требуют особого внимания. Прежде всего это дети с признаками респиратор­ной инфекции верхних дыхательных путей (РИВ). Выделения из носа у маленьких детей мо­гут возникать в силу множества разных причин, но каждый такой ребенок нуждается в тщатель­ном обследовании. Как вести его и проводить ли ему наркоз? Решение этих вопросов требует точ­ного диагноза, идентификации причин ринореи и учета степени срочности хирургического вме­шательства, позволяющих оценить степень риска предстоящей анестезии. Первым важным шагом является возможно более полный сбор анамне­стических сведений. Иногда родители утвержда­ют, что "у него всегда течет из носа". В других случаях не вызывает сомнений острое возникно­вение насморка. Обследование носа и горла по­зволяет уточнить характер отделяемого секрета и обнаружить другие признаки острой инфекции. Измерение температуры и тщательное обследова­ние легких могут выявить симптомы поражения глубоких отделов дыхательных путей. Повыше­ние температуры и признаки легочного заболева­ния служат серьезным основанием для отклады­вания элективных хирургических вмешательств. Труднее решить вопрос в отношении более сроч­ных операций (например, миринготомии) у ре­бенка с отитом или симптомами респираторной инфекции, и как долго можно откладывать более

серьезные вмешательства (например, торакото-мию).

Кратковременная анестезия скорее всего не вызовет обострения хронического насморка у ре­бенка [21]. Однако она создает повышенную опасность осложнений со стороны дыхательных путей как во время операции, так и после нее [22]. Наибольший риск подобных периопераци-онных осложнений возникает у младенцев, под­вергавшихся эндотрахеальной интубации [23]. Поэтому разумнее проявлять осторожность и придерживаться консервативной тактики при ре­шении вопроса о проведении наркоза и селек­тивной операции у младенцев в возрасте до 1 го­да с признаками РИВ. Кроме того, при кратко­временном вмешательстве у таких детей предпоч­тительнее прибегнуть к наркозу маской. Сообща­лось также о преимуществах применения ларин-геальной маски по сравнению с эндотрахеальной интубацией у детей с РИВ [24]. Эпизоды сниже­ния уровня кислорода в крови во время наркоза и после него более часто наблюдаются у детей с РИВ [25,26]. У этой же группы детей падение уровня кислорода в периоде апноэ происходит особенно быстро, а развитие ларингоспазма на­блюдается чаще [27,28]. Поэтому следует прини­мать все меры и быть готовыми к тому, чтобы быстро устранить все осложнения со стороны дыхательных путей, а также обеспечить дополни­тельное поступление кислорода в послеопераци­онном периоде. Соотношение опасностей и пре­имуществ общей анестезии при РИВ следует об­суждать с родителями ребенка. Экономические и эмоциональные факторы, указывающие на ра­циональность отложить операцию, должны быть тщательно обсуждены [29]. Легче разрешить эти вопросы, если высока вероятность развития ос­ложнений или, напротив, эффективное вмеша­тельство не грозит серьезными осложнениями. Более серьезные операции, если возможно, от­кладываются на 2—4 нед после перенесенной респираторной инфекции верхних дыхательных путей из-за повышенного риска легочных ослож­нений у детей в этот период [30\. По сложив­шимся представлениям, изменения в дыхатель­ных путях вскоре после перенесенной вирусной инфекции предрасполагают к ателектазам и при­соединению бактериальной инфекции.

Сердечные шумы, совсем нередко выслуши­вающиеся у младенцев и детей младшего возрас­та, указывают на необходимость внимательного обследования [31]. У новорожденных сердечные шумы вполне обычны и не имеют особого кли­нического значения, наоборот, серьезная карди-альная патология у них может иметь место без каких-либо выслушиваемых симптомов. Период переходной циркуляции у новорожденных спосо­бен маскировать клинические признаки врож-

Предоперационная оценка и подготовка к операции 241

денных пороков сердца. Например, повышенное давление в системе легочных сосудов новорож­денных лимитирует шунтирование слева направо через дефекты в перегородке и сохранение про­ходимости артериального протока, а также может усиливать кровоток в нижних отделах туловища при наличии дефектов в области дуги аорты. Ди­агностика врожденных пороков сердца, по дан­ным клинического и радиологического обследо­вания, может быть очень затруднительной даже для кардиолога [32\. Поэтому проведение эхокар-диографии рекомендовано всем младенцам при поражениях, обычно сочетающихся с врожден­ной патологией сердца (например, при врожден­ной диафрагмальной грыже) [32]. Анамнестиче­ские указания на прослушивание сердечного шу­ма или появление новых шумов у ребенка более старшего возраста служат показанием для озна­комления прежде всего со всеми данными анам­неза. Если ребенок производит впечатление вполне здорового, то нет серьезных оснований опасаться осложнений во время наркоза, хотя профилактическое назначение антибиотиков вполне оправдано [33]. Невинный сердечный шум обычно бывает нежным, систолическим и переменным [31]. Громкий, постоянный диасто-лический шум, проводящийся на расстояние, указывает на структурные дефекты. Подозрение на кардиальную патологию требует срочного проведения эхокардиографии и консультации кардиолога.

Профилактическое назначение антибиотиков показано во всех случаях заподозренной или уже подтвержденной кардиальной патологии, в том числе и при пролапсе митрального клапана, со­провождающемся аускультативной симптомати­кой [34\. Профилактическая терапия антибиоти­ками показана детям, уже оперированным по по­воду врожденной патологии сердца. Исключени­ем служат операции перевязки артериального протока или ликвидации вторичных дефектов предсердной перегородки. Наибольшая опас­ность имеется у пациентов с протезами клапа­нов, соустьем, легочным или системным шунти­рованием, тетрадой Фалло или аортальным сте­нозом. Следует придерживаться рекомендаций Американской ассоциации кардиологов по про­филактике эндокардитов [34] (табл. 8.3).

Дети с указаниями на астму в анамнезе требу­ют особой оценки тяжести заболевания и статуса в настоящее время. Клинические признаки брон-хоспазма служат основанием для откладывания селективных операций и проведения их спустя 4нед после ликвидации приступа астмы. Необ­ходимо расспрашивать о предшествующих госпи­тализациях в отделения интенсивной терапии и о лечении кортикостероидами. Дополнительное назначение кортикостероидов может потребо-

ваться детям, прекратившим их прием недавно или получающим длительно. Определение уров­ня теофиллина в крови проводят перед операци­ей у пациентов, принимающих этот препарат. Повышенное содержание теофиллина в крови может стать причиной серьезной аритмии во вре­мя операции. Дети, страдающие бронхиальной астмой, могут быть успешно подготовлены к се­лективным операциям при оптимизации их под­держивающей терапии или при необходимости назначения в предоперационном периоде инга-